מעודכן לאוגוסט 2022

מי שנקלע למצב רפואי הדורש אשפוז וטיפול יעדיף ברוב המקרים להשלים את הטיפול בארץ, עם רופא שדובר את השפה, שיהיה יחסית קרוב לביתו וכמובן קרוב כמה שיותר למשפחה.

ישראל היא מדינה קטנה. היא אמנם מתקדמת מבחינת יכולות הטיפול הרפואיות וברוב המקרים תקבלו מענה טוב ממערך הרפואה בארץ, אך יש הליכים רפואיים מורכבים ובעיות רפואיות יחודיות, שאין בארץ יכולת לטפל בהם או שבחוץ לארץ יש יכולת לקבל מענה וטיפול טובים יותר עבורם. כשיש מומחיות ברורה בחו"ל ואין מספיק ניסיון בארץ - עדיף לבצע את הטיפול מציל החיים בחו"ל. למשל, תחום ההשתלות בישראל מוגבל יחסית למדינות אחרות בעולם. עובדתית בישראל יש מעט תורמים יחסית לאוכלוסיה הנזקקת לתרומת איבר, כך שמי שצריך השתלה נאלץ להמתין שנים עד שמגיע התור שלו וגם עד שנמצא עבורו איבר מתאים. להמחשה, בשנת 2021 בוצעו 637 השתלות בישראל כש-73% מתוכן הן השתלות כיליה. כלומר, סוגי השתלות אחרים הם מועטים ומגיעים במקסימום למספר דו ספרתי לשנה. לעומת זאת בארה"ב בוצעו מעל 41,000 השתלות ב- 2021 .

עניין נוסף שיכול להיות מאתגר בישראל הוא תחום הטיפולים המיוחדים, שכולל ניתוחים ייחודיים עבור מחלות חמורות כמו סרטן. במקרים מסוימים, בישראל אין את הטיפולים הספציפיים שצריך מטופל. במקרים אחרים, גם אם הטיפול קיים בארץ, הניסיון של מכון בחו"ל עשיר בהרבה וסיכויי הצלחה של הטיפול טובים יותר. כמובן שאף אחד לא רוצה להמר על הבריאות שלו ורוב המטופלים שחקרו אפשרויות טיפול במצבם יעדיפו לבחור במוסד הרפואי המתמחה ביותר בטיפול המתאים, גם אם הוא בארץ זרה.

לעבור השתלות בחו"ל ולעשות טיפולים מיוחדים בחו"ל באופן פרטי זה מורכב ויקר מאוד, העלויות יכולות להגיע למיליוני שקלים. כדי לתת מענה לבעיה הזו, מציעות חברות הביטוח פוליסת בריאות שמכסה קבלת שירותים רפואיים כאלו בחו"ל. אותה הפוליסה כוללת כיסוי גם עבור השתלות בחו"ל וגם עבור טיפולים מיוחדים בחו"ל.

השתלות - מה מקבלים בישראל?

חוק בריאות ממלכתי מכיל את הזכויות של התושבים לטיפול רפואי ובין השאר קובע רשימת טיפולים באחריות קופות החולים. בין הטיפולים אפשר למצוא סוגי השתלות שונים

השתלות ותרומות איבר להשתלה בארץ מוסדרות בחוק השתלת איברים ונעשות רק דרך משרד הבריאות. אין אפשרות לעשות השתלת איברים פרטית בישראל בשום מצב. בישראל, המרכז הלאומי להשתלות - אדי, הוא הגוף שמטפל בתחום ההשתלות, כולל הרשמה והקצאת איברים להשתלה.

השתלות דרך מרכז השתלות של משרד הבריאות

למסתכל מהצד נראה שכל השתלה היא דחופה ושכל אדם הזקוק להשתלה צריך להתחיל בתהליך מהר ככל האפשר, אך בפועל התורים ארוכים. בהשתלות יש חשיבות לאיתור איבר מתאים מבחינה גנטית, אחרת הגוף ידחה את האיבר המושתל. כשמצרפים את המגבלה הזו לבעיית המחסור באיברים להשתלה, ובהתחשבות בעוד שיקולים רבים נוספים, נוצרים תורים ארוכים להשתלה. כתוצאה מכך, יש מטופלים שמחכים במשך שנים לאישור ההשתלה שהם זקוקים לה.

חוק הבריאות הממלכתי מכסה השתלות, אבל כדי לקבל אישור צריך לעבור ועדה של משרד הבריאות. הפרטים של כל מטופל והמצב הרפואי שלו מועברים לועדה. המטופל גם עובר סדרת הערכות פסיכולוגיות ואחרות ובסופו של דבר הוועדה קובעת האם החולה יכנס לרשימת הממתינים להשתלה ומה יהיה מיקומו ברשימה. הרשימה מנוהלת על ידי מרכז ההשתלות והיא דינמית: המיקום של חולה ברשימה משתנה כל הזמן לפי מצבו, זמינות איברים ועוד פרמטרים.

תהליך אישור ההשתלה הוא ארוך, גם אם לא לוקחים בחשבון את זמן ההמתנה לאיבר:

• בדיקה בועדה של משרד הבריאות: הפרטים של כל מטופל והמצב הרפואי שלו מועברים לוועדה שקובעת את מידת הדחיפות של כל מקרה. בין השיקולים בודקים האם אותר איבר מתאים, האם מצב החולה יציב, האם קיים טיפול תומך עד לאיתור איבר מתאים. זה יכול להיות טיפול תרופתי, עירוי תקופתי, דיאליזה לסובלים מבעיית כליות וכן הלאה.
• אם המטופל איתר תורם מתאים, או אם אותר תורם חי המתאים לו - הוא יכול להמשיך בהליך ההשתלה. התורם יעבור בדיקות רפואיות ונפשיות ויש וועדת הערכה שתפקידה להמליץ האם התורם רשאי לתרום את האיבר. עד לאיתור תורם, המטופל מחכה לאיבר מתאים מבנק האיברים שמרכז ההשתלות מנהל.
• המלצת הוועדה מועברת למנכ"ל משרד הבריאות (או למי שהוא הסמיך לתת אישור השתלה) על מנת שיאשר אותה. האישור עובר למרכז הלאומי להשתלות.
• המרכז הלאומי להשתלות מיידע את בית החולים בו תתבצע ההשתלה. אם צריך יתבצעו עוד בדיקות התאמה רפואיות.

בצד החיובי, המדינה תכסה את עלויות השתלה המלאות, כי הן מכוסות בחוק הבריאות הממלכתי.

כיסוי השתלות דרך קופות החולים

לכל קופת חולים יש ביטוחים משלימים שניתן לרכוש בנוסף לביטוח הבסיסי שנותנת הקופה. ביטוחים אלו נקראים שב"ן (שירותי בריאות נוספים). יש לבדוק בכל קופת חולים איזה מימון להשתלות ניתן להשיג במסגרת הביטוחים המשלימים שלה. המשותף לכל קופות החולים - התנאים להשגת המימון להשתלה לא קלים ולא כל אחד יוכל לקבל אישור.

אלה הדוגמאות למימון ניתוחים, טיפולים מיוחדים והשתלות בחו"ל דרך הביטוח המשלים בקופות החולים הבאות. כל קופת חולים נותנת שירותים אחרים ודרך בתי חולים ומוסדות רפואיים איתם יש לה הסדרים:

• קופת חולים מכבי
• שירותי בריאות כללית
• קופת חולים מאוחדת
• קופת חולים לאומית

באופן כללי אפשר לומר שהשב"ן מספק כיסוי זה או אחר להשתלות וטיפולים מיוחדים, אך הפתרון שמקבלים דרך השב"ן הוא חלקי.
ביטוח בריאות פרטי של השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל הוא הפתרון למי שרוצה כיסוי מקיף ובחירה רחבה של המוסד הרפואי בו תערך ההשתלה תמורת מחיר זול. ביטוח השתלות הוא ביטוח שמחירו נמוך והתמורה עבורו משמעותית. השתלה היא עניין יקר וגם ההוצאות סביבה - טיסה ושהיה בחו"ל, תקופת שיקום אחרי, טיפולי שיקום ועוד עלויות רבות שמכוסות בביטוחי ההשתלות.

מה ביטוח השתלות וטיפול מיוחד בחוץ לארץ חייב לכסות

ביטוחי בריאות פרטיים מכסים השתלות בחו"ל. כל אדם יכול לרכוש ביטוח בריאות להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל שתכסה אותו אם יזדקק לכך. התנאים שמציעות חברות הביטוח מקלים יותר מדרישות משרד הבריאות והביטוחים מכסים סוגים של השתלות חדשניות שהמדינה אינה מכסה.

בביטוח השתלות אין ביטוח אחיד, אך רשות שוק ההון מחייבת את כל חברות הביטוח לכסות רק השתלות חוקיות לפי חוקי מדינת ישראל (בעיקר, שאינן נגועות בסחר באיברים ושכל התהליך מהתרומה ועד ההשתלה נעשה לפי החוק במדינת ההשתלה) ומחייבת אותן לכיסויי חובה מבחינת סוגי השתלות, סוגי הוצאות מכוסות ועוד. מעבר לכיסויי החובה, חברת הביטוח יכולה להרחיב ולתת עוד כרצונה. בין הכיסויים שחברות הביטוח חייבות לכלול בפוליסות שלהן תמצאו את השירותים הבאים:

• כריתה והשתלה של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד וכל חלק שלהם או שילוב ביניהם, וכן השתלת שתלים ("שתל" הוא כל אביזר, איבר או מפרק טבעי או מלאכותי או חלקים ממנו, המושתלים בגוף החולה) במהלך ניתוח, מח עצם ולב מלאכותי. בנוסף למינימום שנדרש, חברות הביטוח בדרך כלל מכסות בפוליסות עוד שירותים, כמו השתלת איברים מבעלי חיים, תאי גזע ועוד.
• חברות הביטוח מחוייבות להציע שני מסלולי כיסוי שמהן המבוטח בוחר את הרצוי לו:
  א. כיסוי ההשתלה או הטיפול המיוחד וההוצאות הנלוות.
  ב. מסלול בו המבוטח מבצע את ההשתלה באופן עצמאי ולאחר מכן פונה לחברת הביטוח לקבל סכום פיצוי קבוע.
  המסלול השני מתאים להשתלות הנערכות במדינות שאסור לבצע בהן השתלות לפי חוקי מדינת ישראל. חברת הביטוח אינה יכולה לאשר ולהחזיר הוצאות על השתלה הנערכת במדינה כזו, אך המבוטח יכול לקבל את הפיצוי הניתן להשתלה שלא נערכה דרך חברת הביטוח.
• ביטוח השתלות מכסה הוצאות ישירות הנובעות מההשתלה. למשל, חברת הביטוח תכסה הוצאות ישירות כמו: אשפוז בבית חולים בחו"ל לפני, במהלך ואחרי ההשתלה, תשלום על הניתוח למנתח, מרדים וכולל ייעוץ מומחה לפני ואחרי ההשתלה, עלויות תרופת שנרשמו וניתנו במהלך ואחרי ההשתלה גם אם אינן מכוסות בסל הבריאות, עלויות הוצאת, שימור והעברת איבר המושתל.
• ביטוח השתלות מחזיר הוצאות נלוות להשתלה, כמו: הוצאות שהייה בחו"ל למבוטח לפני ההשתלה ואחריה והוצאות שהייה למלווה, כרטיס טיסה למבוטח ולמלווה, טיפולי המשך, הטסה רפואית במקרה הצורך והבאת מומחה לארץ.
• חברות הביטוח חייבות לכלול בביטוח השתלות גם כיסוי לטיפול מיוחד, אך אין כיסוי מינימלי שהן חייבות לספק. בדרך כלל יהיה החזר עלויות לטיפול המיוחד וכן החזר הוצאות נלוות למטופל ולמלווה. מאחר וכאן לחברת הביטוח יש חירות גבוהה יותר להחליט מה היא נותנת, חשוב להשוות היטב את הכיסויים בפוליסות השונות.

רפורמת ביטוחי הבריאות ב- 2016 שינתה גם את ביטוחי ההשתלות, והפוליסות החדשות מתחדשות באופן אוטומטי פעם בשנתיים. החידוש האוטומטי כל שנתיים מאפשר לחברות הביטוח לעדכן את הכיסויים ולהוסיף עוד אפשרויות השתלה בהתאם לפיתוחים החדשים בתחום בלי שהמבוטח יבקש דבר או יאלץ למלא הצהרת בריאות או יהיה כפוף לתקופת אכשרה חדשה. לעומת זאת, ביטוחי בריאות שקדמו לרפורמה נשארים ללא שינוי, אלא אם המבוטח מבקש לעדכן כיסויים, ואז הוא יאלץ לעבור הצהרת בריאות, חיתום מחדש ותקופת אכשרה על הכיסויים החדשים. יש השפעה פרקטית לזה שפוליסת ביטוח לא מתעדכנות. ביטוח בריאות ישן לא כולל הליכים רפואיים חדשניים יותר, אך בפועל הכיסויים בביטוחי הבריאות הישנים וביטוחי ההשתלות החדשים אינם מאד שונים. חשוב לבדוק כל ביטוח לגופו, להבין באיזה תנאים ניתן להפעיל אותו, מהן ההוצאות שהביטוח הישן מכסה (למשל בחלקם קיים פיצוי למקרה של מות המבוטח שאינו קיים בכל ביטוח השתלות חדש), מה סכומי הכיסוי לכל הוצאה, ועד כמה ניתן למבוטח לבחור את בית החולים והמנתחים עבור ההשתלה.

השוואת ביטוחי השתלות:

המידע המובא בטבלה נכון ליום כתיבת המאמר, ומוצגים בו הסכומים המירביים שניתן לקבל. שימו לב, לסוגי השתלות שונים יש תקרת החזר שונה וגם סכום פיצוי חד פעמי וסכום גמלה שונה, תלוי בחברת הביטוח. למידע מלא ומעודכן חשוב לבדוק בפוליסות המעודכנות של חברת הביטוח. מידע מפורט יותר ניתן למצוא בדף ביטוחי השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל.

טיפולים מיוחדים בחו"ל

בדומה למצב בתחום ההשתלות - בישראל יש רפואה מתקדמת וטיפול רפואי מצויין, אבל יש מקרים בהם מבוטחים יצטרכו או יעדיפו לעבור טיפולים מיוחדים בחו"ל. מדובר על טיפולים וניתוחים שנועדו להציל חיים או להאריך את תוחלת החיים עבור חולים במחלות אוטואימוניות, מחלות סרטניות או מחלות ומצבים נדירים אחרים. לדוגמא - טיפול בלייזר לסרטן גרון המבוצע רק במספר מקומות בעולם.

מאחר ובארה"ב או אירופה גודל האוכלוסייה גדול משמעותית, שירותי הרפואה נתקלים ביותר חולים במחלות שאינן נפוצות, ומכאן שרמת המיומנות והניסיון של הצוות הרפואי בטיפול במצבים אלה תהיה גבוהה יותר משל בתי החולים והרופאים בישראל.

לפעמים מבוטחים לא יכולים לקבל את המענה הרפואי שהם צריכים בארץ, או שלמוסד רפואי בחו"ל יש יותר ניסיון ואחוזי הצלחה גבוהים יותר בטיפולים מסוימים.

לכן, חברות הביטוח מספקות בפרק ההשתלות בביטוח הבריאות הפרטי גם כיסוי עבור טיפולים מיוחדים בחו"ל. פוליסת טיפולים מיוחדים בחו"ל מכסה את עלות הניתוח עצמו, כולל שכר המנתח, שכר צוות רפואי נוסף שנדרש כדי לעשות את הניתוח, חדר הניתוח, בדיקות שנדרשות כחלק מההליך, אשפוז בחו"ל וכד'. כמו כן, מכוסות הוצאות נלוות לניתוח כמו הוצאות שהייה בחו"ל למבוטח ולמלווה, כרטיסי טיסה לשניהם ועוד. לפעמים יש אפשרות לעבור את הניתוח בארץ, בתנאי שיהיה מומחה מחו"ל שיבצע אותו. חברות הביטוח מכסות גם מצב כזה ויממנו את הבאת המומחה מחו"ל, השהייה שלו בארץ ואת כל ההוצאות סביב הניתוח כדי שיתאפשר לעשות אותו בישראל.

בניגוד לפרק ההשתלות, חברות הביטוח אינן מחוייבות לכיסוי מינימלי כלשהו עבור טיפול מיוחד, אך רובן מכסות הוצאות המכוסות גם עבור השתלות, אך בסכומים נמוכים יותר. בכל מקרה, בטיפולים מיוחדים כדאי לערוך השוואה יותר מעמיקה בין הביטוחים השונים.

תנאים לאישור תביעת טיפולים מיוחדים בחו"ל:

בדומה לכל אירוע ביטוח אחר, כדי לקבל תשלום מחברת הביטוח צריך להגיש תביעה לחברה ולקבל ממנה אישור. כדי שחברת הביטוח תאשר תביעה לביצוע טיפול מיוחד בחו"ל, צריך לשכנע אותה שזה באמת הכרחי. רשות שוק ההון מחייבת שלפחות שניים מהתנאים הבאים יתקיימו לצורך אישור טיפול מיוחד בחו"ל:

1. מהות הטיפול: מדובר בטיפול שנועד להצלת חיים. בלעדיו חיי המטופל בסכנה.
2. טיפולים בארץ: אין בישראל את הטיפול וגם לא טיפול חלופי לו.
3. זמן המתנה לטיפול: יש את הטיפול הנדרש בארץ, אבל תקופת ההמתנה לטיפול ארוכה באופן לא סביר ועלולה לסכן את בריאות המבוטח. לכן, יש הצדקה לעשות אותו בחו"ל איפה שזמני ההמתנה קצרים יותר.
4. סיכויי הצלחה: יש את הטיפול הנדרש בישראל, אבל בחו"ל יש מוסדות בהם שיעורי ההצלחה גבוהים משמעותית מאשר בישראל.

סכום הפיצוי שמשלמת חברת הביטוח עבור טיפולים מיוחדים משתנה בין חברה לחברה. יש פער לא קטן בין פוליסות ישנות לפוליסות חדשות יותר. בפוליסות ישנות, סכום הפיצוי עומד על כחצי מיליון ש"ח. לעומת זאת, בפוליסות חדשות ניתן לראות פיצוי של מיליון ש"ח ויותר. לחלק מהפוליסות אפילו אין תקרת פיצוי, כלומר אין הגבלה על הסכום שהביטוח ישלם עבור טיפולים מיוחדים בחו"ל במקרה הצורך.

השוואת כיסוי לטיפולים מיוחדים בחו"ל:

המידע המובא בטבלה נכון ליום כתיבת המאמר, ומוצגים בו הסכומים המירביים שניתן לקבל. בפועל תקרות ההחזר יכולות להשתנות לפי מאפייני הטיפול המיוחד, תלוי בחברת הביטוח. למידע מלא ומעודכן חשוב לבדוק בפוליסות המעודכנות של חברת הביטוח. מידע מפורט יותר ניתן למצוא בדף ביטוחי השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל.