מעודכן לספטמבר 2023
יש לכם ביטוח בריאות פרטי? התרגלתם שהוא שם ומתחדש מעצמו או סתם נח ומחכה ליום שבו תזדקקו לו? אם אין לכם ביטוח בריאות, חשבתם מידי פעם שהגיע הזמן להצטרף לאחד?
יופי, עכשיו הזמן לנער את כל מה שחשבתם או ידעתם או רציתם לרכוש בתחום ביטוחי הבריאות, כי רפורמת ביטוחי בריאות 2023 הופכת ומשנה כמעט את כל מה שהיה כאן קודם.
ביטוחי מחלות קשות וביטוחי תאונות אישיות, נשארו ללא שינוי, אך כל שאר ביטוחי הבריאות הגיעו אל שולחן העריכה של רשות שוק ההון ומשרד האוצר, עברו חיתוך, שיוף והדבקה מחדש ויצאו שונים מאיך שנכנסו.
הרפורמה בביטוחי בריאות 2023 משפיעה גם על ביטוחי בריאות פרטיים וגם על קבוצתיים, דוחפת אחורה כמה ביטוחי בריאות פופולריים ומעבירה קדימה את האחרים, וגם יוצרת ביטוחי בריאות אחידים בכמה תחומים.
הרפורמה נכנסת לתוקף ב-1.10.2023, אבל יכול להיות שתדחה ב-6 חודשים, כי המורכבות שלה דורשת היערכות נוספת מצד חברות הביטוח, סוכני הביטוח ושאר הגורמים המעורבים.
חשוב להדגיש שחלק מהרפורמה עדיין לא גובש סופית ויכולים להיות שינויים ושיפורים עד המתווה הסופי. האמור כאן מתבסס על טיוטת רשות שוק ההון שפורסמה ביולי 2023 וטיוטות נוספות.
הרפורמה משפיעה על כל מי שקונה ביטוח בריאות חדש החל מיום תחילת הרפורמה - מצטרפים חדשים או מבוטחים שמעוניינים להחליף את הביטוח שלהם.
הרפורמה אינה משנה ביטוחים שנרכשו לפניה, אך יש לה השפעה על ביטוחים מתחדשים. ההסבר המלא מוצג בסעיפים הבאים.
א. השפעת רפורמת ביטוחי בריאות 2023 על רוכשי ביטוח בריאות חדש
החל מיום כניסת הרפורמה לתוקף, ניתן לרכוש ביטוחי בריאות רק לפי המתווה חדש שנקבע ברפורמה: ימכרו רק פוליסות חדשות והן ימכרו לפי הכללים החדשים.
ב. השפעת רפורמת ביטוחי בריאות 2023 על מבוטחים קיימים
מי שיש לו ביטוח בריאות, כמעט מכל סוג, ואינו מתכוון להחליף אותו לא ירגיש בהשפעת רפורמת 2023. רפורמת 2023 משפיעה בעיקר על מי שרכש ביטוח "ניתוחים בישראל וטיפולים מחליפי ניתוח" שנוצרו מרפורמת 2016 ואילך. ביטוח "ניתוחים בישראל" מתחדש מידי שנתיים, ולכן הראשונים שירגישו את השינוי הם מחדשי הביטוח ביוני 2024. כאמור, מי שברשותו ביטוחי בריאות מסוג אחר (לפני או אחרי רפורמת ביטוחי הבריאות של 2016) ימשיך איתם ללא שינוי, אך מי שירצה להחליף ביטוח - יוכל לרכוש רק ביטוח חדש ורק בכפוף להנחיות הרפורמה.
ג. השפעת רפורמת ביטוחי בריאות 2023 על מחליפי ביטוח בריאות
כל מי שירצה להחליף את ביטוח הבריאות שלו או לעבור לחברת ביטוח אחרת, יוכל לרכוש רק ביטוח בריאות לפי המתווה חדש, ותחת הכללים החדשים שמטרתם מניעת כפל ביטוח. כלומר, יהיה קשה יותר למבוטח אחד להחזיק בביטוחי בריאות שיש בהם כיסויים דומים. כל ביטוחי הבריאות שקודמים לרפורמת 2023 לא ישווקו יותר והמבוטח לא יוכל להחליף את ביטוח הבריאות שלו בביטוח דומה של רפורמת 2016.
על רוב ביטוחי הבריאות הקיימים - ניתוחים בישראל, ניתוחים בחו"ל, השתלות וטיפול מיוחד בחו"ל, תרופות, תרופות פרימיום וכן כתבי שירות והרחבות לביטוח כמו ביטוח אמבולטורי.
השינוי חל גם על ביטוחי בריאות פרטיים שאדם רכש לעצמו ומשפחתו וגם על ביטוחי בריאות קבוצתיים, למשל ממקום העבודה.
אחד השינויים היסודיים והמשפיעים ביותר נעשה בביטוחי בריאות של "ניתוחים בישראל", בהם הדגש מועבר מביטוחי שקל ראשון (בהם מי שמעוניין בניתוח פרטי פונה ישירות חברת הביטוח) אל ביטוחים משלימי שב"ן (הניתוח הפרטי נעשה דרך הביטוח המשלים של קופת חולים, ומה שקופת החולים לא כיסתה, תקבלו מהביטוח הפרטי).
בהמשך תוכלו לראות את השפעת הרפורמה על כל אחד מביטוחי הבריאות.
כדי להבין את מלוא משמעות הרפורמה, מוצגת קודם תזכורת קצרה על ביטוחי הבריאות שקדמו לה:
ביטוחי בריאות עד פברואר 2016:
- ביטוח בריאות רחב ומפורט הכולל את כל הנושאים המכוסים בביטוחי בריאות, ללא יכולת בחירה רק בחלקם: ניתוחים בארץ ובחו"ל, השתלות, תרופות, אמבולטורי וכו'.
כל חברת ביטוח הציעה כמה ביטוחי בריאות - חלקם בעלי כיסויים בסיסיים וחלקם בעלי כיסויים מקיפים יותר.
- לא היה ביטוח אחיד - היתה שונות בתנאי הביטוח, בכיסוי למצבים או טיפולים מסויימים ורמת והיקף הכיסוי של האירועים המכוסים.
- תקופת הביטוח היא לכל החיים או עד שהמבוטח רוצה לבטל את הביטוח.
- רוב ביטוחי הבריאות הציעו פיצוי כספי נדיב למי שבחר לעבור ניתוח במערכת הציבורית ולא באופן פרטי דרך חברת הביטוח.
- לא היתה הגבלה על הרופא שיבצע את הניתוחים.
ביטוחי בריאות מפברואר 2016:
- הפרדת ביטוחי הבריאות לביטוחים נושאיים. על חברות הביטוח נאסר לחייב מבוטח לרכוש ביטוח בריאות מסויים או להתנות רכישה של ביטוח בריאות מסויים רק אם ירכוש ביטוח אחר. המבוטח בוחר את ביטוחי הבריאות שרלוונטים עבורו (אחד או יותר) מבין: תרופות מחוץ לסל, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, ניתוחים בחוץ לארץ, ניתוחים בישראל וביטוח מחלות קשות.
- ביטוח אחיד ל"ניתוחים בישראל וטיפולים מחליפי ניתוח". ההבדל בין חברות הביטוח הוא רק במחיר, בשירות וברשימת רופאי וספקי ההסדר.
- בשאר ביטוחי הבריאות יש הנחיות ותנאי מינימום שחובה לספק, אך חברת הביטוח רשאית לתת תנאים טובים יותר מתנאי המינימום שרשות ההון קבעה.
- הביטוח מסתיים מידי שנתיים ומתחדש אוטומטית מחדש, עם כיסויים מעודכנים ועדכון בפרמיה. אין הצהרת בריאות בחידוש אוטומטי, היא נשארת כפי שהיתה ביום בו הצטרפו לביטוח לראשונה (אך כן נדרשת כשמחליפים ביטוח). המטרה היא לתת ביטוח המתעדכן עם החידושים בתחומי הרפואה והבריאות.
- בוטלו הפיצויים למי שנותח במערכת הציבורית.
- חברות הביטוח חוייבו להציע ניתוחים רק באמצעות רופאי הסדר ומרפאות הסדר שחתמו איתם. למעשה רשימת הרופאים היא אחד ההבדלים העיקריים בין חברות הביטוח בביטוחי "ניתוחים בישראל". חברות ביטוח קטנות אינן מוגבלות רק לרופאי הסדר.
הרפורמה שומרת על חלוקת ביטוחי הבריאות לסוגי ביטוח שונים שכל אחד מהם בעל מטרה אחרת וכיסוי אחר, אבל משנה את היחסים ביניהם. במקום ביטוחים עצמאיים שאינם תלויים זה בזה, עוברים לשיטה הבוחנת איזה ביטוחי בריאות יש למבוטח.
-
היררכיה של ביטוחי בריאות: לכל תחום ביטוח בריאות נקבעה רמה - מהרמה הבסיסית ואילך. רק מי שרכש ביטוח בריאות ברמה הבסיסית רשאי לרכוש את הרמות הבאות. למעשה זו פגיעה ביכולת הבחירה של המבוטח לקבוע איזה ביטוח מתאים לו ואיזה מיותר, מחזיר את המצב אחורה לתקופה שלפני רפורמת 2016 ומבטל את אחד מעיקריה - היכולת של מבוטח לבחור את הביטוחים הנכונים לו.
- ביטוח מחלות קשות - ניתן לרכוש אותו ללא קשר לביטוחי הבריאות האחרים וללא תלות בהיררכיה של ביטוחי הבריאות.
- העברת הדגש בביטוחי "ניתוחים בישראל" מפוליסות "שקל ראשון" לפוליסות משלימות שב"ן. לשינוי זה יש פוטנציאל פגיעה במבוטח: אם בוחר להשאר בפוליסות שקל ראשון - סביר להניח שמחירן יעלה. אם בוחר במשלים שב"ן - יש חשש גדול שזמני הטיפול יתארכו משמעותית. עוד לפני הרפורמה כל מי שמנסה לקבוע תור לניתוח דרך הביטוח המשלים שלו חווה את זמני הטיפול הארוכים שיכולים להנוע בין חודשים אחדים ליותר משנה. עומס נוסף על המערכת צפוי להשפיע לרעה.
- יצירת ביטוחי בריאות אחידים עבור ביטוחי הבריאות הבאים:
- תרופות מחוץ לסל כולל תרופות פרימיום
- השתלות וטיפול מיוחד בחו"ל
- ניתוחים בחוץ לארץ
- ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל - רפורמת 2016 הפכה אותו לביטוח אחיד וכך הוא ישאר.
- יכולת לרכוש כל סוג ביטוח בריאות מחברת ביטוח שונה. גם ביטוחי בריאות שנמצאים באותה רמה. למשל: אפשר לרכוש "ביטוח השתלות" בחברה מסויימת, "ביטוח תרופות מחוץ לסל" בחברה שניה וביטוח "ניתוחים בישראל" בחברה שלישית.
- הנחות על הפרמיה ינתנו ל-10 שנים לפחות מיום התחלת הביטוח. כלומר, התאריך הקובע הוא תאריך כניסת הביטוח לתוקף.
- נשאר העיקרון של ביטוחי בריאות המסתיימים ומתחדשים אוטומטית מידי שנתיים, תוך עדכון של הפוליסה והפרמיה וללא צורך בהצהרת בריאות חדשה.
- אין שינוי בדרישה לרופאי הסדר ומוסדות הסדר- גם בביטוח המשלים של קופות החולים וגם בביטוח הפרטי של חברות הביטוח.
- נוספו הנחיות לבחינת ביטוחי המבוטח שנועדו למנוע כפל ביטוח.
מהן רמות ביטוחי בריאות ברפורמת 2023
עד לרפורמה הנוכחית לא היו רמות או היררכיות בביטוחי הבריאות הפרטיים. המבוטח רכש ביטוח המכיל את הכיסויים הרצויים לו ויכול להוסיף עליו הרחבות או כתבי שירות כמו הרחבה לתרופות פרימיום או ביטוח אמבולטורי.
רפורמת ביטוחי בריאות 2023 יוצרת רמות של ביטוחי בריאות, כשאי אפשר לרכוש ביטוח מרמה גבוהה אם לא רכשת את הרמה הבסיסית.
יש כמה מקרים בהם ניתן לרכוש רק חלק מביטוחי הרמה הבסיסית, כפי שמפורט בהמשך.
רמות ביטוחי הבריאות שנקבעו
- רמה בסיסית המורכבת מ-3 ביטוחים: א. השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל. ב. תרופות מחוץ לסל הבריאות כולל תרופות פרימיום. ג. ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחוץ לארץ.
- רמה שניה: ביטוח ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל.
השינוי החשוב הוא ביחסים בין רמה 1 ורמות 2 ו-4. את שאר הרמות ניתן לרכוש בהתאם לרצון והצורך.
- רמה שלישית: הרחבות לביטוחי בריאות שנרכשו.
- רמה רביעית: ביטוח אמבולטורי - טיפולים אלטרנטיבים, בדיקות כמו MRI ו-CT, טיפולים פסיכולוגים וכד'.
- רמה חמישית: ביטוח מחלות קשות. למרות שהוא רשום כרמה 5, ביטוח מחלות קשות אינו חלק מההיררכיה שרפורמת 2023 יצרה בביטוחי הבריאות. כמו שתרכשו ביטוח רכב בלי תלות בביטוחי בריאות, כך גם רכישת ביטוח מחלות קשות אינה תלויה ברכישת ביטוחי בריאות אחרים.
1. הרמה הבסיסית של ביטוחי בריאות ברפורמת 2023
ברמה הבסיסית נמצאים ביטוחי בריאות העוסקים בתחומים שאינם זוכים למענה בסל הבריאות או בשירותי הבריאות הציבוריים ושעלותם גבוהה מאד, והיא מורכבת מ-3 ביטוחים נפרדים:
- השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל: תהיה פוליסה אחידה, שתנאיה דומים לתנאי המינימום המחייבים כיום. סכומי המקסימום שניתן לקבל מהביטוח התעדכנו.
- תרופות מחוץ לסל הבריאות: תהיה פוליסה אחידה, הכוללת כיסויים של פוליסת תרופות ופוליסת תרופות פרימיום.
- ניתוחים בחוץ לארץ וטיפולים מחליפי ניתוח בחוץ לארץ: פוליסה אחידה שתנאיה דומים לתנאי הפוליסות הקיימות כיום, אך סכומי כיסוי מעודכנים.
אם יש לכם פוליסה של השתלות למשל, תוכלו להסתפק ברכישת ביטוח תרופות וביטוח ניתוחים בחו"ל כדי להשלים את הביטוח הבסיסי.
מי חייב לרכוש את כל ביטוחי הרמה הבסיסית?
כל מי שמעוניין בביטוח בריאות מרמה 2 או 4, ושאין לו פטור.
מבוטח שיש לו ביטוח חלקי, למשל רק ביטוח תרופות, ידרש לרכוש את שאר הכיסויים הבסיסיים ורק אז יוכל לרכוש את הרמה הבאה.
מה נחשב לביטוח ברמה הבסיסית?
כל ביטוח מכל תקופה שיש בו את כיסויי הרמה הבסיסית. הרעיון הוא שמבוטח לא חייב לוותר על ביטוח בריאות שברשותו כדי לעמוד בדרישות הרמה הבסיסית. הוא יכול להסתפק ברכישת מוצרי הביטוח שחסרים לו מתוך הפוליסות החדשות.
לדוגמא: מבוטח שיש לו ביטוח מלפני 2016, הכולל תרופות מחוץ לסל והשתלות בחוץ לארץ, המעוניין לרכוש ביטוח מרמה 2 ומעלה, יצטרך לקנות ביטוח ניתוחים בחו"ל שאין לו כיום. הוא לא חייב לרכוש ביטוח תרופות או ביטוח השתלות חדש, אבל אם ירצה יוכל להחליף את הישן בחדש. עוד אפשרות היא לרכוש רק כיסויים שקיימים בביטוח החדש ולא קיימים בקודם. אם המבוטח ירצה לשמור את הישן וגם לרכוש חדש - זה אפשרי בתנאי שלא נוצר כפל ביטוח (כפי שהוא הוגדר בהנחיות של רשות שוק ההון).
בעניין ביטוח תרופות יש כללים מיוחדים, שמאפשרים למבוטח לשמור על הביטוח הישן וגם לרכוש ביטוח תרופות חדש ומשופר, אם זו הדרך היחידה שיקבל כיסוי מלא. הסיבה לכך היא שמצד אחד ביטוחי התרופות הישנים פחות טובים ואינם מכסים תרופות חדשות שנרשמו לאחר תחילת הביטוח, ומצד שני, יכול להיות שמצב הבריאות של המבוטח יגרום לכך שחלק מהתרופות יוחרגו מהכיסוי והוא לא יוכל לקבלן, בנוסף לכך ביטוח תרופות החדש כולל גם תרופות פרימיום (שעד לרפורמת 2023 היה ביטוח נפרד ולא נרכש אוטומטית עם ביטוח תרופות).
דוגמא 2: למבוטח יש ביטוחי בריאות של רפורמת 2016 של תרופות מחוץ לסל, תרופות פרימיום וניתוחים בחוץ לארץ. הוא יצטרך לרכוש ביטוח השתלות בחו"ל לפני שיוכל לרכוש ביטוח מהרמה הבאה. הוא לא חייב לרכוש אף אחד מהביטוחים האחרים, אך אם ירצה להחליף אותם, או להוסיף כיסויים מהפוליסות החדשות, הוא יוכל כמתואר בדוגמא הקודמת.
דוגמא 3: למבוטח יש את כל ביטוחי הרמה הבסיסית ורכש גם ביטוח ניתוחים בישראל וביטוח אמבולטורי. לאחר 4 חודשים התבטל ביטוח תרופות של המבוטח (שהוא ביטוח ברמה הבסיסית). חברת הביטוח תבטל גם את ביטוח "ניתוחים בישראל" והביטוח האמבולטורי.
דוגמא 4: למבוטח יש את כל ביטוחי הרמה הבסיסית ורכש גם ביטוח ניתוחים בישראל וביטוח אמבולטורי. לאחר חודשיים המבוטח החליט לעשות ביטוח השתלות (שהוא ביטוח ברמה הבסיסית) בחברת ביטוח אחרת ולבטל את הקודם. במקרה זה, יש לו את כל ביטוחי הרמה הבסיסית ולכן הביטוחים של ניתוחים בישראל ואמבולטורי ישארו בתוקף. לא חייבים שכל הביטוחים יהיו באותה חברת ביטוח.
מי פטור מרכישת כיסויי הרמה הבסיסית?
- מי שרוצה לרכוש ביטוח מחלות קשות בלבד.
- מי שהחיתום הרפואי שלו, בעקבות מילוי הצהרת בריאות, אינו מאפשר רכישה מלאה של הכיסוי הבסיסי. למשל, חולה לב המעוניין לרכוש ביטוח וחברת הביטוח מאפשרת זאת, אך ללא כיסוי למחלות לב.
- מבוטח מגיל 60 ומעלה יכול להסתפק רק בחלק מכיסויי הביטוח הבסיסי.
2. רמה שניה של ביטוחי בריאות 2023 - ניתוחים בישראל
החל מרפורמת ביטוחי הבריאות ב-2023, רק מי שרכש את כל כיסויי הרמה הבסיסית או שיש לו פטור, יורשה לרכוש את ביטוח "ניתוחים בישראל".
ביטוח ניתוחים בישראל עבר מתיחת פנים מקיפה והחל מרפורמת 2023 הוא משתנה לחלוטין, אם כי יש מספר עקרונות שנשארו ללא שינוי:
- הביטוח עדיין מתחדש אוטומטית כל שנתיים, כדי לאפשר עדכון של תנאי הביטוח והפרמיה.
- עדיין יש רשימות רופאי הסדר.
- ביטוח ניתוחים בישראל אחיד לכל חברות הביטוח.
- הניתוחים המכוסים כוללים גם ניתוח מניעתי.
- כל המקרים שאינם מכוסים החל מרפורמת 2016 אינם משתנים - למשל, לא יכוסו ניתוחים הקשורים להריון או פריון, שיניים, אסתטיקה, ניתוח בעקבות פעילות או שירות בכוחות ביטחון וכן הלאה.
- עדיין כל חברת ביטוח יכולה לקבוע את הסכום שתחזיר עבור התייעצות עם רופא מומחה בקשר לניתוח.
מעבר לכך, יש שינויים רבים. קודם כל, אם בעבר רשות שוק ההון חשבה שביטוח ניתוחים בישראל הוא ביטוח הבריאות השימושי ביותר ושחשוב שיהיה לכל אחד, היום הגישה השתנתה. היום רואים בו מוצר שהציבור לא מנצל מספיק ושאפשר לקבל דרך הביטוח המשלים בקופות החולים. לכן הוא הפך לביטוח ברמה השניה ולא ברמה הבסיסית.
בנוסף, אם תרצו לרכוש את ביטוחי הרובד הבסיסי בחברת ביטוח אחת ואת ביטוח ניתוחים בישראל בחברה אחרת - תוכלו לעשות זאת.
על כל מי שרכש ביטוח בריאות אחרי רפורמת ביטוחי בריאות 2016, כלומר, הרפורמה חלה על כל מי שרכש ביטוח בריאות משקל ראשון החל מפברואר 2016 ועד יום תחילת רפורמת 2023.
מה זה ביטוח בריאות משקל ראשון? אלה רוב הביטוחים הקיימים כיום. הכוונה לביטוחי בריאות בהם כשקורה אירוע המבוטח פונה לחברת הביטוח ולא לקופת חולים.
אבל, אם אחרי פברואר 2016 רכשתם ביטוח משלים שב"ן (ביטוח בו פונים לקופת חולים ורק אחרי שקופת חולים מטפלת באירוע, פונים לחברת הביטוח כדי לקבל את הסכום שקופת החולים לא כיסתה) - הרפורמה לא תשפיע עליכם.
מי שקנה ביטוח בריאות בספטמבר 2023, כשרפורמת 2023 עומדת להכנס לתוקף, יגלה שהרפורמה תשפיע עליו בדיוק כפי שהיא משפיעה על מי שרכש ביטוח בריאות בשנת 2018.
ההבדל ביניהם - מי שרכש ביטוח ב- 2018 והביטוח התחדש אוטומטית ב-2020, יצטרך לחדש אותו ב- 2024 ואז ירגיש בהשפעת הרפורמה. מי שרכש ב- 2023 יצטרך לחדש רק ב- 2025, ורק אז שינויי הרפורמה יחולו עליו.
הרפורמה לא משפיעה על ביטוחי בריאות שנרכשו לפני 02/2016 ולא על ביטוחי בריאות משלימי שב"ן שנרכשו החל מפברואר 2016.
מבוטחים שיושפעו מהרפורמה בביטוח "ניתוחים בישראל"
הרפורמה משפיעה על מבוטחים העונים על כל התנאים הבאים:
- רכשו ביטוח בריאות "ניתוחים בישראל וטיפולים מחליפי ניתוח" בפוליסת "מהשקל הראשון" החל מ-02/2016
- יש להם שב"ן, כלומר, ביטוח משלים בקופת חולים. הכוונה לביטוח כמו מכבי זהב, מכבי שלי, כללית מושלם, מאוחדת עדיף וכו'.
- לא ביקשו בצורה מפורשת להשאר בביטוח ניתוחים בישראל מהשקל הראשון. אפשר לבקש להשאר בביטוח מהשקל הראשון מיום החידוש ועד שנה לאחר החידוש.
הצטרפות או הארכה של ביטוח ניתוחים מישראל החל מרפורמת ביטוח בריאות 2023
יהיו 3 סוגי ביטוחי ניתוחים בישראל:
- ביטוח משלים שב"ן עם השתתפות עצמית בסך 5,000 ש"ח - זה ביטוח חדש ואמור להיות הזול ביותר מבין 3 האפשרויות.
- ביטוח משלים שב"ן - דומה לביטוחים שאחרי רפורמת 2016.
- ביטוח מהשקל הראשון - דומה לביטוחים שאחרי רפורמת 2016. צפוי שיתייקר ביותר מ-10%.
רשות שוק ההון דוחפת לכך שרוב המבוטחים, חדשים או מאריכים, ירכשו אחד מביטוחי משלים שב"ן.
אחד העקרונות החדשים של ביטוחי ניתוחים בישראל הוא שבכל פעם בה מבוטח עובר ניתוח דרך הביטוח המשלים של קופת חולים, וגם הניתוח מכוסה בפוליסת ניתוחים בישראל וגם הרופא נמצא בהסדר עם חברת הביטוח, אז:
- חברת הביטוח תשלם לקופת החולים את הוצאות הניתוח.
- חברת הביטוח תשלם למבוטח את ההוצאות שהוציא עבור הניתוח, כמו ההשתתפות העצמית או סכומים מעבר לתקרת הכיסוי של קופת חולים. יכול להיות שהחזר השתתפות עצמית למבוטח ינתן גם במקרה בו הרופא המנתח לא נמצא בהסדר עם חברת הביטוח.
ביטוח משלים שב"ן קיים גם לפני רפורמת 2023, ויש חברות ביטוח שמציעות בו החזר של ההשתתפות העצמית במסלול מהיר. מי שרוכש ביטוח משלים שב"ן לפני רפורמת 2023 לא יחוייב להחליף את הביטוח שלו בביטוח חדש בזמן ההתחדשות האוטומטית של הפוליסה, כך שאם מצאתם ביטוח משלים שב"ן שמתאים לכם לפני כניסת הרפורמה, כדאי לשקול לקנות אותו.
חברות הביטוח חייבות להיות בהסדר עם 50% מהרופאים הנמצאים בהסדר עם קופות החולים (לא 50% מכל קופת חולים אלא מכולן יחד).
זה נכון לכל 3 סוגי הביטוחים של ניתוחים בישראל.
בביטוחים משלימי שב"ן יש מקרים בהם פונים לחברת הביטוח ישירות ולא קודם לשב"ן של קופת חולים:
- אם יש מנתח העובד רק עם חברת הביטוח ולא עם הביטוח המשלים של קופת חולים - חברת הביטוח תטפל בכל הוצאות הניתוח.
- אם הניתוח הנדרש אינו מכוסה בקופת חולים אבל כן מכוסה בחברת הביטוח- חברת הביטוח תטפל בכל הוצאות הניתוח. אם המבוטח נמצא במסלול משלים שב"ן עם השתתפות של 5,000 ש"ח, חברת הביטוח תשלם הכל חוץ מההשתתפות העצמית.
- אם יש אביזר הנדרש לאחר ניתוח והביטוח המשלים של קופ"ח לא מממן אותו - חברת הביטוח תחזיר את ההוצאות עבורו.
- ייעוץ בקשר לניתוח וטיפולים מחליפי ניתוח - ניתן לפנות ישירות לחברת הביטוח.
כאשר מדובר בביטוח ניתוחים בישראל מהשקל הראשון - חברת הביטוח תדאג לכל הטיפול בניתוח, בייעוץ הקשור אליו וכו'.
3. רמה שלישית של ביטוחי בריאות 2023- הרחבות לביטוח
רמת ההרחבות היא רמת רשות - מי שרוצה יכול לרכוש הרחבות לכל אחד מביטוחי הבריאות שברשותו, מכל רובד שהוא. אינכם חייבים לרכוש ביטוח ניתוחים בישראל כדי לרכוש הרחבה לביטוח שברשותכם.
אם אינכם רואים צורך ברכישת הרחבה אבל מעוניינים בביטוח מהרמה הרביעית שהוא ביטוח אמבולטורי - תוכלו לרכוש אותו.
ההרחבות אינן אחידות וכאן תמצאו את רוב ההבדלים בין חברות הביטוח והכיסויים והשירותים שהן מציעות.
4. רמה רביעית של ביטוחי בריאות 2023- ביטוח אמבולטורי
ביטוח אמבולטורי מכיל בדיקות, טיפולים ושירותים שונים כמו פסיכולוג, רפואה משלימה וכד'. החידושים בתחום הביטוח האמבולטורי הם:
- חלוקת תכולת הביטוח האמבולטורי לכמה נושאים קבועים, ביניהם תחומים שלא כוסו קודם בביטוח האמבולטורי.
- ניתן לרכוש ביטוח אמבולטורי בכל חברת ביטוח ולא רק בחברת הביטוח שבה נמצאים שאר ביטוחי הבריאות שלכם.
נכון לכתיבת שורות אלה, לפי רפורמת ביטוחי הבריאות של 2023, מי שרכש את ביטוחי הרובד הבסיסי יכול לרכוש ביטוח אמבולטורי.
עדיין מדובר בביטוח שאינו אחיד וכל חברת ביטוח יכולה לבחור מה היא תציע בו.
הנושאים מהם מורכב ביטוח אמבולטורי לפי רפורמת ביטוח בריאות 2023:
-
ייעוץ, בדיקות, אבחון רפואי מהיר: בדיקות כמו רנטגן, MRI, CT, בדיקות גנטיות, בדיקות סקר תקופתיות ובדיקות נוספות. התייעצויות עם מומחים בתחומי רפואה שונים. אבחון רפואי מהיר כולל בדרך כלל בדיקת רופא ראשונית, ביצוע בדיקות אבחנתיות כמו רנטגן או MRI והשלמת האבחנה לפי תוצאות הבדיקות.
-
אשפוז ביתי: תחום חדש המתייחס למקרים בהם ניתן לטפל בבית או שההחלמה והשיקום יהיו בבית. עדיין אין כתבי שירות שרשות שוק ההון אישרה בתחום זה, כך שלא ברור מה הטיפול שניתן לקבל באמצעותם. זוהי דרך עקיפה לפתור את העומס בבתי החולים, במקום לתקצב אותם.
-
טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים: השירות יכסה טכנולוגיות חדשניות שכבר מוכרות כיום, כמו טיפול בתא לחץ, וטכנולוגיות שיפותחו בעתיד, וכן אביזרים חדשניים. טכנולוגיות חדשניות יכולות לשמש לטיפול במחלות קשות כמו בתחום האונקולוגי או למחלות כרוניות כמו טיפול בכאב.
-
ליווי רפואי וטיפולים הנדרשים לאירוע רפואי משמעותי, כמו ניתוח או מחלה קשה: גם זה תחום חדש ולא ברור מה הוא יכסה. כנראה הכוונה לליווי המטופל בשלבי האבחון, הטיפול והשיקום על כל קשייהם, כך שהמטופל יקבל מעטפת תומכת, הן מבחינת קבלת כל המידע, סיוע בקביעת תורים וסיוע בהתמודדות נפשית עם המחלה.
-
כתבי שירות בתחומים נוספים: למשל, כתבי שירות הקיימים היום ושאינם שייכים לאף אחד מהתחומים שלמעלה, כמו פיסיותרפיה, התפתחות הילד, טיפול פסיכולוגי, ביקור רופא בבית, טיפולי רפואה משלימה או אסתטיקה ועוד.
5. רמה חמישית של ביטוחי בריאות 2023- מחלות קשות
הרפורמה אינה נוגעת בביטוח מחלות קשות, שממילא כפוף להגדרות אחידות וחובה לכלול בו מספר מחלות קשות שרשות שוק ההון קבעה. גם ביטוח תאונות אישיות לא עבר שינויים נוספים. תוכלו לרכוש ביטוח מחלות קשות וביטוח תאונות אישיות ללא קשר לשאר ביטוחי הבריאות שלכם.
תכולת ביטוחי הבריאות האחידים לפי רפורמת ביטוחי בריאות 2023
רוב ביטוחי הבריאות שלאחר הרפורמה בביטוח בריאות ב- 2023 יהיו ביטוחים אחידים. נכון ליום כתיבת המאמר נראה שחלקם אינם שונים בהרבה מהביטוחים שנוצרו לאחר רפורמת 2016, שבהם הכיסויים שחברות הביטוח מציעות דומים, ורק סכום הכיסוי שונה.
השינוי העיקרי בין ביטוחי 2016 וביטוחי 2023, הוא קביעת סכומים ברורים ואחידים לכל כיסוי.
ביטוחי 2023 מציעים כיסוי מלא אצל ספק שירות שבהסדר עם חברת הביטוח וכיסוי בגובה קבוע אצל ספק שירות שאינו בהסדר.
ינתן כיסוי מלא אצל ספק שבהסדר עם חברת הביטוח לכל הכיסויים שהביטוח האחיד קובע. אם הספק אינו בהסדר ינתנו סכומים עד התקרה הקבועה בפוליסה האחידה.
הכיסוי: השתלת ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, שחלה, מעי וכל שילוב ביניהם או השתלת מח עצם.
סכום הביטוח אצל ספק שאינו בהסדר: עד 5 מיליון ש"ח.
הכיסוי: השתלת איבר מבעל חיים - ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד וכל שילוב ביניהם.
סכום הביטוח אצל ספק שאינו בהסדר: עד 3 מיליון ש"ח.
הכיסוי: השתלת מח עצם עצמית, או דם פריפריאלי או דם טבורי עצמי.
סכום הביטוח אצל ספק שאינו בהסדר: עד 150,000 ש"ח.
הכיסוי: טיפול מיוחד בחו"ל.
סכום הביטוח אצל ספק שאינו בהסדר: עד 1מיליון ש"ח.
הוצאות נוספות:
בדיקות לאיתור תרומת מח עצם: עד 300,000 ש"ח.
טיפולים לרפואיים בחו"ל: 250,000 ש"ח.
הטסה רפואית: עד 100,000 ש"ח.
הערכה רפואית: עד 200,000 ש"ח.
גמלת החלמה לאחר ההשתלה (לא תנתן לאחר השתלת מח עצם עצמית): 5,500 ש"ח עד 24 חודשים.
בדומה לביטוחי 2016, ביטוחי תרופות של רפורמת 2023 ישתנו עם שינויי הטכנולוגיה והטיפולים החדשים המתווספים מעת לעת.
הכיסויים שינתנו במסגרת הביטוח האחיד:
הכיסוי: תרופה כלולה בסל הבריאות להתוויה אחרת או שאינה כלולה בסל הבריאות אבל רשומה לטיפול הנדרש באחת המדינות הכתובות בפוליסה וכן תרופות off label ותרופות יתום.
סכום הביטוח: עד 3 מיליון ש"ח, המתחדשים בעת חידוש הביטוח (אחת לשנתיים) ובהשתתפות עצמית של 300 ש"ח לחודש. תרופות שעלותן יותר מ-5,000 ש"ח לחודש פטורות מהשתתפות עצמית.
הכיסוי: תרופה מיוחדת שניתנת ליבוא עצמי (סע' 29א לתקנות הרוקחים).
סכום הביטוח: עד 200,000 ש"ח לחודש ועד מיליון ש"ח לכל תקופת הביטוח. השתתפות עצמית של 500 ש"ח לחודש. תרופות שעלותן יותר מ-5,000 ש"ח לחודש פטורות מהשתתפות עצמית.
הכיסוי: בדיקה גנטית לטיפול תרופתי לסרטן המותאם למבוטח.
סכום הביטוח אצל ספק שאינו בהסדר: עד 80% מההוצאות ועד 40,000 ש"ח למקרה.
הביטוח מכסה ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחוץ לארץ.
ינתן כיסוי מלא אצל ספק שבהסדר עם חברת הביטוח לכל הכיסויים שהביטוח האחיד קובע. אם הספק אינו בהסדר ינתנו סכומים עד התקרה הקבועה בפוליסה האחידה. במקרה הזה חשוב לוודא מיהם ספקי ההסדר בחו"ל והאם מדובר במוסדות רפואיים נחשבים ובעלי יכולת גבוהה.
אחד הכיסויים החשובים בביטוח ניתוחים בחוץ לארץ הוא הבאת מומחה מחו"ל שינתח את המבוטח בישראל - במקרה זה חשוב לבחור חברת ביטוח המנוסה בכל הפרוצדורות והבירוקרטיות המורכבות הנדרשות להשלמת מהלך הבאת מנתח מחו"ל ודאגה שיוכל להשלים את הניתוח על כל הכרוך בו בבית חולים בישראל.
הכיסוי: ביצוע ניתוח בחוץ לארץ כולל שהות עד 40 ימים, הוצאות חדר ניתוח, מנתח, צוות, שתל ועוד הוצאות שיקבעו.
לחילופין, עלות טיפול מחליף ניתוח.
סכום הביטוח אצל ספק שאינו בהסדר: עד 250% מעלות ניתוח או טיפול דומה בישראל.
הכיסוי: 2 התייעצויות עם רופא בישראל או התייעצות אחת עם רופא מחוץ לישראל בקשר לניתוח.
סכום הביטוח: עד 1,200 ש"ח לייעוץ עם רופא בישראל ועד 4,000 ש"ח להתייעצות עם רופא מחו"ל.
הכיסוי: ניתוח מורכב הדורש אשפוז של 7 ימים לפחות יזכה בהחזר הוצאות עבור אחות פרטית, הוצאות שהייה בחו"ל, מעקב רפואי בחו"ל, שיקום בישראל ומוסד החלמה. לכל סוג הוצאה נקבעה תקרת סכום ומגבלת זמן.
הכיסוי: מוות כתוצאה מניתוח - כיסוי של הטסת גופה ומתן פיצוי למשפחה.
-
ייקור ביטוחי הבריאות. הרובד הבסיסי שכולל 3 ביטוחים הוא רחב ויקר יותר מהמצב לפני רפורמת 2023, בו כל מבוטח בוחר את הביטוחים הרצויים לו ויכול להסתפק גם באחד בלבד.
ביטוח "ניתוחים בישראל מהשקל הראשון" וביטוחים שהגדילו את סכומי הכיסוי צפויים להתייקר.
- לא ברור מה יהיה בתקופת הביניים בה הביטוחים הישנים לא ישווקו עוד, אבל הביטוחים החדשים טרם אושרו.
- העברת הכוח מרפואה פרטית לרפואה ציבורית. אחד החששות הקיימים הוא שהתהליך "יקבור" את ביטוחי הבריאות הפרטיים והם יעלמו, כמו הביטוחים הסיעודיים וביטוחי תאונות אישיות.
- בביטוח ניתוחים בישראל, מי שיבחר בתוכנית משלימת שב"ן עשוי לגלות תורים איטיים וארוכים ותוספת בירוקרטיה לקבלת ההחזרים.
- לא ברור מה יקרה לבעלי מצב בריאותי קיים שירצו לעבור מביטוח לפני רפורמת 2023 לביטוח שאחריה. כיום נראה שהמבוטח יצטרך לעבור הצהרת בריאות וחיתום מחדש, לפחות לגבי כיסויים חדשים שלא היו קיימים בביטוח הקודם, כך שהביטוח החדש לא יכסה מחלות שהוא סובל מהן לפני רכישת הביטוח.
- אולי יהיה פחות כפל ביטוח, אבל לא בטוח שהמחיר יהיה נמוך יותר והשירות טוב יותר.
האם לרכוש ביטוח בריאות לפני הרפורמה או לחכות לה?
כדאי לרכוש את הביטוחים שלפני הרפורמה. אם יתברר שהרפורמה טובה - תמיד תוכלו לשדרג אליה. אם היא פחות טובה, לא ניתן לחייב אתכם לוותר על הביטוחים הנוכחיים שלכם, למרות המאמץ המושקע בהעברת מבוטחי "ניתוחים בישראל" למשלים שב"ן.