מעודכן למאי 2024

יש לכם ביטוח בריאות פרטי? התרגלתם שהוא שם ומתחדש מעצמו או סתם נח ומחכה ליום שבו תזדקקו לו? אם אין לכם ביטוח בריאות, חשבתם מידי פעם שהגיע הזמן להצטרף לאחד?

יופי, עכשיו הזמן לנער את כל מה שחשבתם או ידעתם או רציתם לרכוש בתחום ביטוחי הבריאות, כי רפורמת ביטוחי בריאות 2023 הופכת ומשנה כמעט את כל מה שהיה כאן קודם.

חשוב לציין, ביטוחי מחלות קשות (שטרם עברו רפורמה) וביטוחי תאונות אישיות (שעברו רפורמה לפני מספר שנים), לא השתנו במסגרת הרפורמה הנוכחית.

כל שאר ביטוחי הבריאות הגיעו אל שולחן העריכה של רשות שוק ההון ומשרד האוצר, עברו חיתוך, שיוף והדבקה מחדש ויצאו שונים לחלוטין.

הרפורמה בביטוחי בריאות 2023 משפיעה גם על ביטוחי בריאות פרטיים וגם על קבוצתיים, דוחפת אחורה ומורידה מהיכולות של כמה ביטוחי בריאות פופולריים ומעבירה קדימה את האחרים, וגם יוצרת ביטוחי בריאות אחידים בכמה תחומים.

מתי מתחילים השינויים בביטוח בריאות?

הרפורמה נכנסה לתוקף ב-1.10.2023, אבל חלק גדול מהשפעתה מורגש החל מה-1.6.24.

חשוב להדגיש שחלק מהרפורמה עדיין לא גובש סופית, וגם חוק ההסדרים לשנת 2024 הוא בעל השפעה על הרפורמה וצפוי שנראה בתקופה הקרובה שינויים ושיפורים עד המתווה הסופי. האמור כאן מתבסס על טיוטת רשות שוק ההון שפורסמה ביולי 2023 וטיוטות נוספות ובעיקר על חוזר רשות שוק ההון "העברת מבוטחים לפוליסת ביטוח ניתוחים משלים שב"ן" מ-11.3.24.

האם רפורמת ביטוח הבריאות 2023 משפיעה עלי?

לרפורמה יש השפעה על מבוטחי ביטוח בריאות חדשים וקיימים, פרטיים וקבוצתיים כאחד, שנרכשו לאחר הרפורמה הקודמת שהיתה ב- 2016.
הרפורמה לא משפיעה על ביטוחים שנרכשו לפני רפורמת ביטוחי הבריאות של 2016 ולא משפיעה על ביטוחי מחלות קשות ותאונות אישיות.

א. השפעת רפורמת ביטוחי בריאות 2023 על רוכשי ביטוח בריאות חדש

החל מיום כניסת הרפורמה לתוקף, ניתן לרכוש ביטוחי בריאות רק לפי המתווה חדש שנקבע ברפורמה: ימכרו רק פוליסות חדשות והן ימכרו לפי הכללים החדשים.

אי אפשר לרכוש אף פוליסת ביטוח בריאות שנוצרה לפני המתווה.

ב. השפעת רפורמת ביטוחי בריאות 2023 על מבוטחים קיימים

מי שיש לו ביטוח בריאות, חוץ מביטוח ניתוחים בישראל שלו יש כללים אחרים, ואינו מתכוון להחליף אותו לא ירגיש בהשפעת רפורמת 2023. ביטוחים שרכשתם נשארים בתוקף ואינם משתנים.

בואו נעבור על הביטוחים השונים ואיך הם מושפעים מהשינוי:

• יש לי ביטוח בריאות מלפני רפורמת 2016: הרפורמה הנוכחית לא משפיעה עליו והוא נשאר בתוקף אלא אם תרצו לבטל אותו בעצמכם. אם תרצו ביטוח חדש - הוא יהיה מביטוחי 2023.
• יש לי ביטוח בריאות מרפורמת 2016, מסוג "ניתוחים בישראל": בהמשך יש הסבר מפורט על הטיפול המיוחד שהביטוח הזה זכה לו. הסבר מקוצר: אם אתם חלק מביטוח קבוצתי או יש לכם ביטוח משלים שב"ן, אין השפעה בשלב זה, וכללי החידוש זהים לשל שאר ביטוחי הבריאות. אם יש לכם ביטוח "משקל ראשון" (הביטוחים הרגילים שבהם אתם מקבלים החזר מלא מחברת הביטוח), המדינה ביטלה אותם ב-1.6.24. ותועברו לביטוח של רפורמת 2023. האפשרויות הפתוחות בפניכם מתוארות במה קורה לביטוח "ניתוחים בישראל" החל מיוני 2024?)
• יש לי ביטוח קבוצתי מרפורמת 2016: כשהביטוח הקבוצתי יסתיים, מקום העבודה או מי שרכש עבורכם את הביטוח יחליט האם להמשיך עם הביטוח הקבוצתי ואיזה ביטוח הוא מעוניין לרכוש עבורכם.
• יש לי ביטוח מרפורמת 2016 מסוג השתלות, תרופות, ניתוחים בחו"ל, או ניתוחים בישראל משלים שב"ן: הביטוחים נשארים בתוקף וללא שינוי. כשיגיע זמן החידוש שלהם הם יתחדשו כרגיל עם רצף ביטוחי ובלי הצהרת בריאות ולא תעברו אוטומטית לביטוחי 2023.
• יש לי ביטוח מחלות קשות או ביטוח תאונות אישיות: הרפורמה הנוכחית לא עוסקת בהם. אין השפעה גם על מי שיש לו ביטוח וגם על מי שרוכש ביטוח חדש.

ג. השפעת רפורמת ביטוחי בריאות 2023 על מחליפי או משדרגי ביטוח בריאות

כל מי שירצה להחליף את ביטוח הבריאות שלו או לעבור לחברת ביטוח אחרת, יוכל לרכוש ביטוח בריאות לפי המתווה חדש בלבד, ותחת הכללים החדשים שמטרתם מניעת כפל ביטוח. כלומר, יהיה קשה יותר למבוטח אחד להחזיק בביטוחי בריאות שיש בהם כיסויים דומים. כל ביטוחי הבריאות שקודמים לרפורמת 2023 לא ישווקו יותר והמבוטח לא יוכל להחליף את ביטוח הבריאות שלו בביטוח דומה של רפורמת 2016.

כשמחליפים ביטוח בריאות הרצף הביטוחי נקטע, ותצטרכו למלא הצהרת בריאות ולעבור חיתום רפואי, לכל הפחות לגבי כיסויים חדשים שלא היו בביטוח הקודם, ויכול להיות שגם על כל הביטוח. מאחר ואנחנו נמצאים בתקופת מעבר, חברות הביטוח יותר פתוחות לשינויים ותיקוני טעויות. כדאי לבדוק מה האפשרויות שהן מציעות לכם ומה האפשרויות להתחרט ולחזור אחורה.

על איזה ביטוחי בריאות הרפורמה משפיעה?

השינוי משפיע על רוב ביטוחי הבריאות הקיימים - ביטוח "ניתוחים בישראל וטיפולים מחליפי ניתוח", ביטוח "ניתוחים בחו"ל", ביטוח "השתלות וטיפול מיוחד בחו"ל", ביטוח "תרופות מחוץ לסל", "תרופות פרימיום" וכן כתבי שירות והרחבות לביטוח כמו ביטוח אמבולטורי.

השינוי חל גם על ביטוחי בריאות פרטיים שאדם רכש לעצמו ומשפחתו וגם על ביטוחי בריאות קבוצתיים, שחלק ממקומות העבודה וארגונים שונים מציעים.

חלק גדול מהשינויים עוסקים בהפיכת ביטוחי הבריאות לביטוחים אחידים. הרעיון הוא שבמקום ביטוחים בהם יש כמה כיסויי חובה לצד כיסויים המשתנים בין חברות הביטוח השונות (ואתם צריכים להחליט, בלי ידע מוקדם, איזה כיסוי חשוב יותר ואיזה פחות, ומצד שני מי שסובל ממצבים מיוחדים יכול לחפש ולמצוא ביטוח שיכסה אותו), לביטוחים בהם הכיסויים והתנאים אחידים ולחברות הביטוח אין יכולת לשנותם. ביטוחים אחידים פשוטים יותר להשוואה ובמקרים רבים מכילים רשימת כיסויי חובה מקיפה יותר מהביטוחים הקודמים.

מה זה ביטוח משלים שב"ן ומי מועבר אליו אוטומטית

אחד השינויים היסודיים והמשפיעים ביותר הוא השינוי בביטוחי "ניתוחים בישראל" - מבוטחים קיימים מועברים לביטוח משלים שב"ן.

מה זה שב"ן? קופות החולים מציעות לכם להצטרף לתוכניות של ביטוחים משלימים, דרכם אתם מקבלים הנחות על טיפולים ותרופות, בדיקות שונות כמו סל הריון, ועוד ועוד. המקור של הביטוחים המשלימים (וגם של סל הבריאות של ישראל) הוא בחוק הבריאות הממלכתי, ושם הם נקראים "שירותי בריאות נוספים" ובקיצור שב"ן. לכל קופת חולים יש תוכניות שב"ן משלה, שמכילות שירותים לפי מה שכל קופת חולים ראתה לנכון להציע (חלק מהם דומים בכל קופות החולים), בכפוף למגבלות של החוק.
השב"נים המוכרים כוללים את:
כללית מושלם ופלטינום
מכבי שלי ומכבי זהב
מאוחדת עדיף ושיא
לאומית כסף וזהב

לאורך כל השנים בהם קיים ביטוח בריאות, הביטוח הנפוץ שיש לרוב האנשים, וכנראה גם לכם, הוא ביטוח שנקרא "מהשקל הראשון" ומשמעותו שאם אתם רוצים ניתוח פרטי אתם יוצרים קשר עם חברת הביטוח וסוגרים את כל התהליך מולה. חלק גדול מהאוכלוסיה העדיף להשתמש גם בביטוח המשלים של קופת חולים וגם ביטוח הפרטי. למשל: אם רציתם לתייעץ עם מומחה - אפשר לבחור מומחה שעובד עם הביטוח המשלים בקופת חולים או במומחה שעובד עם חברת הביטוח. אם גמרתם את הזכאות של 3 התייעצויות לשנה בקופת חולים, עדיין יש לכם 3 התייעצויות לנצל בביטוח הפרטי. גם טיפולים ושירותים אחרים יכולתם לבחור אם לעשות דרך הביטוח המשלים או דרך הביטוח הפרטי, וזה מה שהיה נהוג לעשות עד הרפורמה. בעיני המדינה זה נחשב ל"כפל ביטוח" כי אותו שירות ניתן על ידי שני גופים אבל אתם לא יכולים לקבל אותו משניהם וחייבים לבחור אחד מהם. מצד הציבור זה דווקא מצב נוח, כי יש יותר אפשרות בחירה. בעיקר כי המבוטח מוגבל לבחירה מרשימת רופאי הסדר של הביטוח או ק אבל עכשיו המדינה החליטה שהמצב הקיים לא יכול להמשך יותר והיא מעדיפה שלכולם יהיה ביטוח ניתוחים משלים שב"ן. ביטוחי בריאות משלימי שב"ן היו קיימים גם לפני הרפורמה אבל מספר המבוטחים שבחרו בהם היה זניח.
בביטוח ניתוחים "משלים שב"ן" מי שרוצה לעבור ניתוח פרטי סוגר את כל הפרטים מול הביטוח המשלים של קופת חולים, ורק מה שקופת החולים לא מכסה הביטוח הפרטי ישלם. משלים שב"ן תמיד היה ביטוח זול, אבל הוא מעולם לא הצליח כי השימוש בו איטי ומסורבל ולא תמיד מצדיק את המאמץ. אם כבר סגרת הכל מול קופת חולים והסכמת לזמני ההמתנה הארוכים שלה, למה לשלם גם לביטוח פרטי רק בשביל שאחרי עוד תקופה של התנהלות מול הביטוח ושליחת מסמכים רפואיים ואחרים תקבל סכומים נמוכים יחסית כמו סכומי השתתפות עצמית וכד'.

העניין הוא שרפורמת 2023 דווקא מעוניינת שבביטוח בריאות מסוג ניתוחים בישראל כולם יעברו לביטוח משלים שב"ן ויעזבו את ביטוחי השקל הראשון, והיא עושה זאת בשיטת המקל והגזר.

הגזר הוא הגדלת החפיפה בין רשימת רופאי ההסדר בחברות הביטוח ורשימת הרופאים של הביטוחים המשלימים בקופות חולים, אבל נכון להיום לא ברור איך קופות החולים יוכלו לעמוד בעומס הנוסף שהמעבר לביטוחים משלימי שב"ן מפיל עליהן, כשעוד לפני הרפורמה התורים לניתוח דרך ביטוחי השב"ן של קופת חולים נעים בין זמני המתנה ארוכים עד פיקציה ללא תאריך יעד וכשרופאים מומחים רבים (ובעיקר אלה שנחשבים לטובים ביותר) כלל לא מוכנים לעבוד עם קופות החולים. עוד לפני הרפורמה חזינו בקריסה איטית וקבועה של קופות החולים - עומס על רופאים טובים. תורים והמתנה של חודשים למומחה, כל מומחה.
גזר נוסף שחלק מחברות הביטוח מציעות, הוא הקמת מערך סיוע ומוקדים שנועדו לסייע למבוטח לקבוע תור מהיר לניתוח בשב"ן (ויש לקוות שאצל מטפל איכותי) ובכל שאר ההיבטים של הניתוח, מצד השב"ן ומצד חברת הביטוח. חלקן גם מציעות לשלם את ההשתתפות העצמית מיד עם אישור הניתוח ולפני שמבצעים אותו, כדי שלא תאלצו לשלם מכיסכם ואז לחכות להחזר. אם יתגלה שהמערכים האלה פועלים במקצועיות ויעילות, כדאי שזה יהיה אחד השיקולים המובילים בבחירת ביטוח ניתוחים בישראל.

המקל הוא ייקור מחירי ביטוחי ניתוחים בישראל מהשקל הראשון - ייקור שגורם לחשוב פעמיים אם נכון לרכוש אותם. בעיקר כשהוא משולב במקל נוסף (יש הסבר מלא בהמשך המאמר בסעיף עקרונות רפורמת 2023) שהופך את ביטוח ניתוחים לישראל, מכל סוג שהוא, לביטוח התלוי ברכישת ביטוחי בריאות אחרים.

שימו לב שהגזר לא כולל הוזלת פרמיות של משלים שב"ן, כי הרפורמה מייקרת גם אותם. בסכומים קטנים יחסית, אבל מייקרת. הסיבה לכך מתוארת בהמשך - בעקרונות רפורמת 2023 .

אפשר לקוות שאחרי תקופת זעזוע והסתגלות מחירי הביטוחים יתייצבו על סכומים נוחים יותר, כך קרה גם ברפורמת ביטוחי חיים, אבל נכון לעכשיו, ובעיקר כשכל מוסדות הבריאות מושפעים מהמלחמה, יקח זמן עד שהמערכות יתייצבו ואי אפשר לנחש מתי זה יקרה ומה תהיה התוצאה. רפורמת 2023 זכתה להרבה התנגדויות וביקורת, ואולי נגלה בתקופה הקרובה שינויים במתווה ביטוחי הבריאות.

השינוי הראשון והקיצוני מכולם הוא העברת מבוטחים רבים בביטוח "ניתוחים בישראל" לפוליסה משלימת שב"ן ב-1.6.24 ולכן זה השינוי הראשון שמתואר כאן, לאחר מכן יש פירוט של השפעת הרפורמה על כל אחד מביטוחי הבריאות.

מה קורה לביטוח "ניתוחים בישראל" החל מיוני 2024?

קודם כל, כדאי להבהיר שהשינויים המתוארים כאן נוגעים רק לביטוח "ניתוחים בישראל", אם יש לכם ביטוח אחר (השתלות או תרופות) שנרכש לאחר רפורמת 2016 קראו על השינויים בו בהמשך המאמר.

ביטוח ניתוחים בישראל שנרכש אחרי רפורמת 2016 מתבטל ב-1.6.24. נדייק - הביטוחים שבוטלו הם ביטוחים פרטיים מסוג "שקל ראשון" המשתייכים לביטוח האחיד שרפורמת 2016 יצרה. ביטוחים קבוצתיים, שבדרך כלל התוקף שלהם הוא 5 שנים, נשארים בתוקף עד לסיומם. כך גם ביטוחי ניתוחים בישראל מסוג משלים שב"ן.

רפורמת 2023 יצרה 3 סוגי ביטוח ניתוחים בישראל (מהשקל הראשון, משלים שב"ן עם השתתפות עצמית ומשלים שב"ן ללא השתתפות עצמית) - ואתם, בעלי "ביטוח ניתוחים בישראל מהשקל הראשון", מועברים אוטומטית לביטוח ניתוחים בישראל "משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית", אלא אם הודעתם (או תודיעו) לחברת הביטוח שאתם מעוניינים באחד משני הסוגים האחרים.

לפי הוראות רשות שוק ההון, חברת הביטוח צריכה ליידע אתכם במכתב המפרט מה עומד לקרות ומה אפשרויות הפעולה שלכם.

חברת הביטוח שולחת מכתב נוסף לאחר העברת המבוטח לביטוח החדש.

שלב ראשון- מכתב מקדים לפני סיום הפוליסה:

רשות שוק ההון קיבלה מקופות החולים מידע למי יש ולמי אין ביטוח משלים (כמו כללית מושלם, מכבי זהב או כל ביטוח משלים אחר, מורחב או לא. שימו לב, מדבר רק על ביטוח משלים ולא ביטוח סיעודי בקופת חולים), והמכתב שחברת הביטוח שולחת מתייחס למידע הזה. אם המידע לא מדוייק או לא נכון, כדאי ליצור קשר עם חברת הביטוח, עצמאית או באמצעות סוכן ביטוח ולבחור מה רצונכם לעשות בעניין ביטוח ניתוחים בישראל.

מבוטחים קיבלו 30 יום לפני סיום הביטוח הודעה מחברת הביטוח שבה מתוארות האפשרויות העומדות בפני המבוטחים, ההודעה היא אחידה לכל חברות הביטוח.

• מי שאין לו ביטוח משלים (שב"ן) בקופת חולים: אלה המבוטחים היחידים שלא יועברו אוטומטית לביטוח ניתוחים משלים שב"ן, פשוט כי אין להם שב"ן. מבוטח זה יקבל הצעה לחידוש פוליסת ניתוחים בישראל מהשקל הראשון בכפוף להודעתו בכתב שהוא מסכים לחידוש. מי שיאשר את החידוש עד ליום פקיעת הביטוח הישן יקבל את הביטוח החדש ללא צורך בחיתום רפואי חדש וישמר לו הרצף הביטוחי. מי שיסכים לחידוש לאחר הביטוח הישן הסתיים - יצטרך לעבור חיתום רפואי חדש. הסיבה שהפעם יש צורך באישור בכתב היא שמחירי פוליסת שקל ראשון עלו משמעותית במסגרת רפורמת 2023, ולכן יש צורך שהמבוטח יאשר בכתב ובצורה ברורה שהוא מודע לפערי המחירים ומעוניין בכל זאת בביטוח. במיעוט המקרים שבהם הפער בפרמיות אינו עולה על הרף המותר, ההעברה תהיה אוטומטית וללא צורך באישור בכתב.
• מי שיש לו ביטוח משלים (שב"ן) בקופת חולים: יועבר לביטוח משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית, אפילו אם עד לרפורמת 2023 היה בביטוח משקל ראשון. ההעברה אוטומטית וללא צורך בהסכמת המבוטח במקרים בהם פער הפרמיה בין הביטוח הישן והחדש אינו מחייב הסכמה בכתב. כלומר, כאשר פער הפרמיה אינו מתייקר ביותר מ-10 ש"ח או 20%, הגבוה מביניהם. אלה רוב המקרים, כי הפרמיות של ביטוחים משלימי שב"ן עומדות ברובן בתנאי הזה.
  במקרים בהם הפרמיה התייקרה מעבר לרף, למשל, כשהמבוטח עובר לקבוצת גיל שמייקרת את הפרמיה או הביטוח החדש יקר יותר, המכתב יסביר שיש צורך בהסכמה בכתב לחידוש.
  חידוש עד לתאריך פקיעת הפוליסה הישנה ישמור על הרצף הביטוחי וימנע את הצורך בחיתום רפואי חדש. אבל אם ההסכמה תגיע באיחור - המבוטח יעבור תהליך של חיתום חדש וללא שמירה של הזכויות הקודמות. המבוטח יכול לבקש לעבור לכל אחת מהאפשרויות האחרות.
• המכתב מציג את תנאי הפוליסות החדשות, מחיריהן והתנאים העיקריים בהן. המידע יוצג במכתב, או שהמכתב יכיל קישור אל הנתונים. תהיה גם רשימת הבדלים בין הפוליסות הישנות והחדשות, כדי שהשוני יבלוט לעין.
• המכתב מבהיר שהמבוטח רשאי לבקש להשאר בביטוח "משקל ראשון", ויצורף למכתב טופס לבחירת ביטוח ניתוחים משקל ראשון וביטול ההעברה האוטומטית. יש גם הסבר עד מתי ניתן למלא את הטופס ומה ההשלכות של מילוי אחרי שבוצעה ההעברה האוטומטית (זה אפשרי. קראו בסעיף הבא איך לבטל העברה אוטומטית וההשפעה של השינוי מבחינת מחיר וכיסויים).

אם בביטוח ניתוחים בישראל ביטחתם גם את בן הזוג והילדים עד גיל 21 - תקבלו הודעה עבור כל אחד מהמבוטחים.

חברות הביטוח ישלחו את ההודעה במייל וגם ב- SMS לנייד. אם אין ברשות חברת הביטוח מייל או טלפון של המבוטח, או אם המבוטח ביקש - תישלח הודעה גם בדואר רגיל.

שלב שני - פעולות של המבוטח:

אם אין לכם כוונה להתנגד להעברה האוטומטית שהוצעה לכם, אתם יכולים לדלג על השלב הזה. חברת הביטוח מעבירה אתכם לביטוח החדש בלי שום פעולה מצידכם.

אם אתם רוצים לבחור ביטוח אחר או לאשר בכתב את הביטוח המוצע לכם - זה הזמן שלכם לפעול.

א. הדרכים לביטול העברה אוטומטית לביטוח משלים שב"ן

המדינה רוצה שתהיו במסלול משלים שב"ן, והיא מסלילה אתכם לשם בעיקר באמצעות ההעברה האוטומטית וייקור פוליסות ביטוח בריאות מהשקל הראשון עד לרמה שתחשבו פעמיים אם זה מה שאתם רוצים. עם זאת, אם לפני הרפורמה היה לכם ביטוח מהשקל הראשון, היא משאירה לכם את הזכות לחזור אליו עד שנה מתחילת הביטוח החדש - תוכלו לבקש לעבור לביטוח משקל ראשון עד ה- 31.5.25.

איך מודיעים לחברת הביטוח שאתם מעוניינים בביטוח ניתוחים בישראל מהשקל הראשון?

1. ממלאים את הטופס שצורף למכתב המקדים שסיפר לכם על השינויים הצפויים ושולחים אותו לחברת הביטוח בדרך שכתובה בו.
2. מתקשרים טלפונית לחברת הביטוח ומבקשים את תוכנית הביטוח הרצויה.
3. כל דרך אחרת שחברת הביטוח מציעה. זה יכול להיות האיזור האישי, אפליקציה, פניה לשירות לקוחות וכו'. חברות הביטוח חייבות להציג בעמוד הראשי של אתר האינטרנט שלהן את כל הדרכים האפשריות לפניה אליהן בנושא השינויים בביטוח ניתוחים בישראל.
4. בעזרת סוכן הביטוח שלכם - זו הדרך הכי נכונה, כי תוכלו להתייעץ אתו מה הביטוח שיתאים לכם מבחינת מחיר וכיסוי, ואיזה הנחות הוא יוכל להציע לכם. ככל שיותר בני משפחה מבוטחים בביטוח, תרצו לקבל מידע מדוייק יותר ומחירים נמוכים יותר.
5. חברת הביטוח חייבת לטפל בבקשה תוך 30 ימי עסקים. אם הבקשה שלכם הכילה נתונים שגויים או היו חסרים פרטים, חברת הביטוח צריכה ליידע אתכם ולבקש מכם את המידע החסר תוך 10 ימי עבודה.

הבקשה להשאר בביטוח מהשקל הראשון היא פשוטה ונראית כך:

דרכים לאשר בכתב שאתם מסכימים לעבור לביטוח בפרמיה יקרה יותר

אם קיבלתם הודעה שאתם צריכים לאשר בכתב את עליית הפרמיה, לכל חברת ביטוח יש דרך משלה בה אתם אמורים לאשר, והיא תפרט אותה במכתב שקיבלתם, למשל: קישור למילוי דיגיטלי, כתובת מייל אליה תשלחו את האישור, הפניה לאיזור האישי וכן הלאה. הדרך הנוחה ביותר היא להעזר בסוכן הביטוח. אם אתם מעוניינים בביטוח המוצע, אל תדחו את זמן המילוי, כי אם חברת הביטוח לא תאשר שקיבלה את תשובתכם לפני סוף הביטוח הקודם, הביטוח הישן יבוטל וביטוח חדש לא יהיה.

תוכלו לרכוש ביטוח חדש, אבל גיל הכניסה לביטוח יהיה הגיל הנוכחי וגם תעברו חיתום רפואי חדש ותדרשו מחדש לתקופות המתנה ואכשרה שביטוח בריאות דורש. החיתום הרפואי החדש עלול לייקר את הפרמיה וגם להגביל אותה, כי אם מצבכם הבריאותי פחות טוב משהיה, החיתום הרפואי לא יכסה את המחלות הנוכחיות שלכם.

שלב שלישי - העברה לביטוח חדש של "ניתוחים בישראל"

בשלב הראשון קיבלתם הודעה שהסבירה את האפשרויות.

השלב השני רלוונטי למי שרצה לבחור ביטוח שונה מהאוטומטי או נדרש להעביר אישור בכתב על השינוי.

בשלב השלישי חברת הביטוח משלימה את הפעולה:

• אם נקבעה העברה אוטומטית ולא התנגדתם לה: חברת הביטוח תשלים את ההעברה תוך שמירה על רצף ביטוחי ותתחילו לשלם את הפרמיות החדשות.
• אם ביקשתם ביטוח אחר: אם העברתם בקשה בזמן ובדרכים המקובלות על חברת הביטוח והיא התקבלה וטופלה, תצורפו לביטוח שביקשתם ותשלמו פרמיות בהתאם תוך שמירה על רצף ביטוחי. אם היתה טעות כלשהי בנתונים שמילאתם או בעיה אחרת שמונעת את השלמת הטיפול בבקשה, חברת הביטוח מחוייבת לחזור אליכם תוך 10 ימי עבודה, וליידע אתכם. תוודאו שאתם משלימים את ההליך מולה.
• אם נדרש אישור בכתב והאישור התקבל: חברת הביטוח תעביר אתכם לביטוח החדש שהיא הציעה ותשמור על רצף ביטוחי.
• אם נדרש אישור בכתב ולא אישרתם: הביטוח הישן יסתיים וחברת הביטוח לא תעביר אתכם לביטוח חדש. התוצאה: אין לכם ביטוח בריאות מסוג ניתוחים בישראל.

לאחר שחברת הביטוח מעבירה אתכם לביטוח חדש המשתייך לביטוחי רפורמת 2023 היא שולחת הודעה שמעדכנת אתכם בפרטי ההעברה:

1. פרטי הביטוח החדש שלכם: תנאים בסיסיים ופרמיות.
2. השוואה כללית מול הביטוח הקודם שהיה לכם.
3. אם הועברתם מביטוח משקל ראשון למשלים שב"ן תקבלו הסבר שאתם יכולים לעבור לביטוח משקל ראשון (של רפורמת 2023) במהלך השנה הראשונה, למכתב מצורף הטופס דרכו מבקשים את ביטול ההעברה.

• מי שאין לו ביטוח משלים בקופת חולים - מועבר ל"ביטוח ניתוחים בישראל מהשקל הראשון" של רפורמת 2023.
• מי שיש לו ביטוח משלים בקופת חולים ולא ביקש לבטל את ההעברה האוטומטית - מועבר ל"ביטוח ניתוחים בישראל משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית" של רפורמת 2023. ישמרו לכם את הרצף הביטוחי, ואין צורך בחיתום רפואי חדש.

אם ביקשתם לבטל את ההעברה האוטומטית, אבל ההודעה שלכם לא הגיעה עד ליום האחרון לתוקף של הפוליסה - תועברו למסלול האוטומטי. אבל יש לכם זכות לבקש לחזור לביטוח "מהשקל הראשון" במשך השנה הראשונה של הביטוח. כאשר בקשתכם תתקבל, תשלמו רטרואקטיבית את הפרמיות של מ"השקל הראשון" החל מתחילת התוקף של הביטוח. נשמר לכם הרצף הביטוחי ואין צורך בהצהרה רפואית חדשה.

אם ביקשתם לבטל העברה אוטומטית ולחזור לביטוח "מהשקל הראשון", אבל צריכים להפעיל את הביטוח בזמן שאחרי משלוח הבקשה ולפני שחברת הביטוח עדכנה את הפוליסה - יתייחסו אליכם כאל מבוטחים "משלים שב"ן". אחרי שתעברו את הניתוח בתנאי משלים שב"ן, יעבירו אתכם לפוליסה מהשקל הראשון, אך לא תשלמו עליה רטרואקטיבית, אלא רק מיום ההעברה בפועל.

בהמשך תוכלו לראות פירוט של השפעת הרפורמה על כל אחד מביטוחי הבריאות.

ביטוחי בריאות בישראל עד רפורמת 2023

כדי להבין את מלוא משמעות הרפורמה, מוצגת קודם תזכורת קצרה על ביטוחי הבריאות שקדמו לה:

ביטוחי בריאות עד פברואר 2016:

• ביטוח בריאות רחב ומפורט הכולל את כל הנושאים המכוסים בביטוחי בריאות, ללא יכולת בחירה רק בחלקם: ניתוחים בארץ ובחו"ל, השתלות, תרופות, אמבולטורי וכו'.
  כל חברת ביטוח הציעה כמה ביטוחי בריאות - חלקם בעלי כיסויים בסיסיים וחלקם בעלי כיסויים מקיפים יותר.
• לא היה ביטוח אחיד - היתה שונות בתנאי הביטוח, בכיסוי למצבים או טיפולים מסויימים ורמת והיקף הכיסוי של האירועים המכוסים.
• תקופת הביטוח היא לכל החיים או עד שהמבוטח רוצה לבטל את הביטוח.
• רוב ביטוחי הבריאות הציעו פיצוי כספי נדיב למי שבחר לעבור ניתוח במערכת הציבורית ולא באופן פרטי דרך חברת הביטוח.
• לא היתה הגבלה על הרופא שיבצע את הניתוחים.

ביטוחי בריאות מפברואר 2016:

• הפרדת ביטוחי הבריאות לביטוחים נושאיים. על חברות הביטוח נאסר לחייב מבוטח לרכוש ביטוח בריאות מסויים או להתנות רכישה של ביטוח בריאות מסויים רק אם ירכוש ביטוח אחר. המבוטח בוחר את ביטוחי הבריאות שרלוונטים עבורו (אחד או יותר) מבין: תרופות מחוץ לסל, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, ניתוחים בחוץ לארץ, ניתוחים בישראל וביטוח מחלות קשות.
• ביטוח אחיד ל"ניתוחים בישראל וטיפולים מחליפי ניתוח". ההבדל בין חברות הביטוח הוא רק במחיר, בשירות וברשימת רופאי וספקי ההסדר.
• בשאר ביטוחי הבריאות יש הנחיות ותנאי מינימום שחובה לספק, אך חברת הביטוח רשאית לתת תנאים טובים יותר מתנאי המינימום שרשות ההון קבעה.
• הביטוח מסתיים מידי שנתיים ומתחדש אוטומטית מחדש, עם כיסויים מעודכנים ועדכון בפרמיה. אין הצהרת בריאות בחידוש אוטומטי, היא נשארת כפי שהיתה ביום בו הצטרפו לביטוח לראשונה (אך כן נדרשת כשמחליפים ביטוח). המטרה היא לתת ביטוח המתעדכן עם החידושים בתחומי הרפואה והבריאות.
• בוטלו הפיצויים למי שנותח במערכת הציבורית.
• חברות הביטוח חוייבו להציע ניתוחים רק באמצעות רופאי הסדר ומרפאות הסדר שחתמו איתם. למעשה רשימת הרופאים היא אחד ההבדלים העיקריים בין חברות הביטוח בביטוחי "ניתוחים בישראל". חברות ביטוח קטנות אינן מוגבלות רק לרופאי הסדר.

עקרונות רפורמת ביטוחי בריאות 2023

הרפורמה שומרת על חלוקת ביטוחי הבריאות לסוגי ביטוח שונים שכל אחד מהם בעל מטרה אחרת וכיסוי אחר, אבל משנה את היחסים ביניהם. במקום ביטוחים עצמאיים שאינם תלויים זה בזה, עוברים לשיטה הבוחנת איזה ביטוחי בריאות יש למבוטח.

1. היררכיה של ביטוחי בריאות: לכל תחום ביטוח בריאות נקבעה רמה - מהרמה הבסיסית ואילך. רק מי שרכש ביטוח בריאות ברמה הבסיסית רשאי לרכוש את הרמות הבאות. למעשה זו פגיעה ביכולת הבחירה של המבוטח לקבוע איזה ביטוח מתאים לו ואיזה מיותר, מחזיר את המצב אחורה לתקופה שלפני רפורמת 2016 ומבטל את אחד מעיקריה - היכולת של מבוטח לבחור את הביטוחים הנכונים לו.
2. ביטוח מחלות קשות - ניתן לרכוש אותו ללא קשר לביטוחי הבריאות האחרים וללא תלות בהיררכיה של ביטוחי הבריאות.
3. העברת הדגש בביטוחי "ניתוחים בישראל" מפוליסות "שקל ראשון" לפוליסות משלימות שב"ן. לשינוי זה יש פוטנציאל פגיעה במבוטח: אם בוחר להשאר בפוליסות שקל ראשון - יאלץ לשלם פרמיה גבוהה יותר. אם בוחר במשלים שב"ן - יש חשש גדול שזמני הטיפול יתארכו משמעותית. עוד לפני הרפורמה כל מי שמנסה לקבוע תור לניתוח דרך הביטוח המשלים שלו חווה את זמני הטיפול הארוכים שיכולים להנוע בין חודשים אחדים ליותר משנה. עומס נוסף על המערכת צפוי להשפיע לרעה.
4. יצירת ביטוחי בריאות אחידים עבור ביטוחי הבריאות הבאים:
   1. תרופות מחוץ לסל כולל תרופות פרימיום
   2. השתלות וטיפול מיוחד בחו"ל
   3. ניתוחים בחוץ לארץ
   4. ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל - רפורמת 2016 הפכה אותו לביטוח אחיד וכך הוא נשאר גם ברפורמה הנוכחית.
5. יכולת לרכוש כל סוג ביטוח בריאות וכל כתב שירות מחברת ביטוח שונה. גם ביטוחי בריאות שנמצאים באותה רמה. למשל: אפשר לרכוש "ביטוח השתלות" בחברה מסויימת, "ביטוח תרופות מחוץ לסל" בחברה שניה, ביטוח "ניתוחים בישראל" בחברה שלישית ושירות אמבולטורי מחברה רביעית.
6. הנחות על הפרמיה ינתנו ל-10 שנים לפחות מיום התחלת הביטוח. כלומר, התאריך הקובע הוא תאריך כניסת הביטוח לתוקף.
7. נשאר העיקרון של ביטוחי בריאות המסתיימים ומתחדשים אוטומטית מידי שנתיים, תוך עדכון של הפוליסה והפרמיה וללא צורך בהצהרת בריאות חדשה. אם הפרמיה מתייקרת מעבר לתקרה מסויימת עדיין נדרש אישור בכתב מהמבוטח.
8. אין שינוי בדרישה לרופאי הסדר ומוסדות הסדר - גם בביטוח המשלים של קופות החולים וגם בביטוח הפרטי של חברות הביטוח.
9. נוספו הנחיות לבחינת ביטוחי המבוטח שנועדו למנוע כפל ביטוח.

מהן רמות ביטוחי בריאות ברפורמת 2023

עד לרפורמה הנוכחית לא היו רמות או היררכיות בביטוחי הבריאות הפרטיים. המבוטח רכש ביטוח המכיל את הכיסויים הרצויים לו ויכול להוסיף עליו הרחבות או כתבי שירות כמו הרחבה לתרופות פרימיום או ביטוח אמבולטורי.

רפורמת ביטוחי בריאות 2023 יוצרת רמות של ביטוחי בריאות, כשאי אפשר לרכוש ביטוח מרמה גבוהה אם לא רכשת את הרמה הבסיסית.

יש כמה מקרים בהם ניתן לרכוש רק חלק מביטוחי הרמה הבסיסית, כפי שמפורט בהמשך.

רמות ביטוחי הבריאות שנקבעו

1. רמה בסיסית המורכבת מ-3 ביטוחים: א. השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל. ב. תרופות מחוץ לסל הבריאות כולל תרופות פרימיום. ג. ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחוץ לארץ.
2. רמה שניה: ביטוח ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל.

השינוי החשוב הוא ביחסים בין רמה 1 ורמות 2 ו-4. את שאר הרמות ניתן לרכוש בהתאם לרצון והצורך.

3. רמה שלישית: הרחבות לביטוחי בריאות שנרכשו.
4. רמה רביעית: ביטוח אמבולטורי - טיפולים אלטרנטיבים, בדיקות כמו MRI ו-CT, טיפולים פסיכולוגים וכד'.
5. רמה חמישית: ביטוח מחלות קשות. למרות שהוא רשום כרמה 5, ביטוח מחלות קשות אינו חלק מההיררכיה שרפורמת 2023 יצרה בביטוחי הבריאות. כמו שתרכשו ביטוח רכב בלי תלות בביטוחי בריאות, כך גם רכישת ביטוח מחלות קשות אינה תלויה ברכישת ביטוחי בריאות אחרים.

1. הרמה הבסיסית של ביטוחי בריאות ברפורמת 2023

ברמה הבסיסית נמצאים ביטוחי בריאות העוסקים בתחומים שאינם זוכים למענה בסל הבריאות או בשירותי הבריאות הציבוריים ושעלותם גבוהה מאד, והיא מורכבת מ-3 ביטוחים נפרדים:

1. השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל: תהיה פוליסה אחידה, שתנאיה דומים לתנאי המינימום המחייבים כיום. סכומי המקסימום שניתן לקבל מהביטוח התעדכנו.
2. תרופות מחוץ לסל הבריאות: תהיה פוליסה אחידה, הכוללת כיסויים של פוליסת תרופות ופוליסת תרופות פרימיום.
3. ניתוחים בחוץ לארץ וטיפולים מחליפי ניתוח בחוץ לארץ: פוליסה אחידה שתנאיה דומים לתנאי הפוליסות הקיימות כיום, אך סכומי כיסוי מעודכנים.

אם יש לכם פוליסה של השתלות למשל, תוכלו להסתפק ברכישת ביטוח תרופות וביטוח ניתוחים בחו"ל כדי להשלים את הביטוח הבסיסי.

מי חייב לרכוש את כל ביטוחי הרמה הבסיסית?

כל מי שמעוניין בביטוח בריאות מרמה 2 או 4, ושאין לו פטור.

מבוטח שיש לו ביטוח חלקי, למשל רק ביטוח תרופות, ידרש לרכוש את שאר הכיסויים הבסיסיים ורק אז יוכל לרכוש את הרמה הבאה.

מה נחשב לביטוח ברמה הבסיסית?

כל ביטוח מכל תקופה שיש בו את כיסויי הרמה הבסיסית. הרעיון הוא שמבוטח לא חייב לוותר על ביטוח בריאות שברשותו כדי לעמוד בדרישות הרמה הבסיסית. הוא יכול להסתפק ברכישת מוצרי הביטוח שחסרים לו מתוך הפוליסות החדשות.

לדוגמא: מבוטח שיש לו ביטוח מלפני 2016, הכולל תרופות מחוץ לסל והשתלות בחוץ לארץ, המעוניין לרכוש ביטוח מרמה 2 ומעלה, יצטרך לקנות ביטוח ניתוחים בחו"ל שאין לו כיום. הוא לא חייב לרכוש ביטוח תרופות או ביטוח השתלות חדש, אבל אם ירצה יוכל להחליף את הישן בחדש. עוד אפשרות היא לרכוש רק כיסויים שקיימים בביטוח החדש ולא קיימים בקודם. אם המבוטח ירצה לשמור את הישן וגם לרכוש חדש - זה אפשרי בתנאי שלא נוצר כפל ביטוח (כפי שהוא הוגדר בהנחיות של רשות שוק ההון).

בעניין ביטוח תרופות יש כללים מיוחדים, שמאפשרים למבוטח לשמור על הביטוח הישן וגם לרכוש ביטוח תרופות חדש ומשופר, אם זו הדרך היחידה שיקבל כיסוי מלא. הסיבה לכך היא שמצד אחד ביטוחי התרופות הישנים פחות טובים ואינם מכסים תרופות חדשות שנרשמו לאחר תחילת הביטוח, ומצד שני, יכול להיות שמצב הבריאות של המבוטח יגרום לכך שחלק מהתרופות יוחרגו מהכיסוי והוא לא יוכל לקבלן, בנוסף לכך ביטוח תרופות החדש כולל גם תרופות פרימיום (שעד לרפורמת 2023 היה ביטוח נפרד ולא נרכש אוטומטית עם ביטוח תרופות).

דוגמא 2: למבוטח יש ביטוחי בריאות של רפורמת 2016 של תרופות מחוץ לסל, תרופות פרימיום וניתוחים בחוץ לארץ. הוא יצטרך לרכוש ביטוח השתלות בחו"ל לפני שיוכל לרכוש ביטוח מהרמה הבאה. הוא לא חייב לרכוש אף אחד מהביטוחים האחרים, אך אם ירצה להחליף אותם, או להוסיף כיסויים מהפוליסות החדשות, הוא יוכל כמתואר בדוגמא הקודמת.

דוגמא 3: למבוטח יש את כל ביטוחי הרמה הבסיסית ורכש גם ביטוח ניתוחים בישראל וביטוח אמבולטורי. לאחר 4 חודשים התבטל ביטוח תרופות של המבוטח (שהוא ביטוח ברמה הבסיסית). חברת הביטוח תבטל גם את ביטוח "ניתוחים בישראל" והביטוח האמבולטורי.

דוגמא 4: למבוטח יש את כל ביטוחי הרמה הבסיסית ורכש גם ביטוח ניתוחים בישראל וביטוח אמבולטורי. לאחר חודשיים המבוטח החליט לעשות ביטוח השתלות (שהוא ביטוח ברמה הבסיסית) בחברת ביטוח אחרת ולבטל את הקודם. במקרה זה, יש לו את כל ביטוחי הרמה הבסיסית ולכן הביטוחים של ניתוחים בישראל ואמבולטורי ישארו בתוקף. לא חייבים שכל הביטוחים יהיו באותה חברת ביטוח.

מי פטור מרכישת כיסויי הרמה הבסיסית?

1. מי שרוצה לרכוש ביטוח מחלות קשות בלבד.
2. מי שהחיתום הרפואי שלו, בעקבות מילוי הצהרת בריאות, אינו מאפשר רכישה מלאה של הכיסוי הבסיסי. למשל, חולה לב המעוניין לרכוש ביטוח וחברת הביטוח מאפשרת זאת, אך ללא כיסוי למחלות לב.
3. מבוטח מגיל 60 ומעלה יכול להסתפק רק בחלק מכיסויי הביטוח הבסיסי.

2. רמה שניה של ביטוחי בריאות 2023 - ניתוחים בישראל

החל מרפורמת ביטוחי הבריאות ב-2023, רק מי שרכש את כל כיסויי הרמה הבסיסית או שיש לו פטור, יורשה לרכוש את ביטוח "ניתוחים בישראל". עקרונית, התוכן של ביטוח "ניתוחים מישראל מהשקל הראשון" לא השתנה. מה שכן השתנה הוא המחיר וכן החובה לרכוש קודם את ביטוחי הרמה הבסיסית, וגם דחיפת המבוטחים לביטוחים משלימי שב"ן במקום ביטוחי שקל ראשון.

בעיני מתכנני רפורמת 2023 ביטוח ניתוחים בישראל הוא ביטוח מאכזב שלא מימש את הפוטנציאל שלו ולכן הוא נשלח לפינה ונענש בהפיכתו לביטוח משני. במקום לתקן את מה שפגום בו, השאירו את הכיסויים כמעט ללא שינוי, בעיקר בביטוח מהשקל הראשון:

1. הביטוח עדיין מתחדש אוטומטית כל שנתיים, כדי לאפשר עדכון של תנאי הביטוח והפרמיה. עדיין יש צורך באישור בכתב מהמבוטח כאשר הפרמיה החדשה התייקרה ביותר מ-10 ש"ח או 20% מהפוליסה הקודמת.
2. עדיין יש רשימות רופאי הסדר, אך עכשיו חובה ש-50% מרופאי ההסדר יהיו רופאים הנמצאים בהסדר עם קופות החולים (לא 50% מכל קופת חולים, אלא מספיק ש-50% מהרופאים יהיו רשומים בשב"ן זה או אחר). בהקשר זה, קיים חשש שמומחים טובים ומבוקשים לא יהיו יותר ברשימות ההסדר של חברות הביטוח.
   רשימת מומחי ההסדר של חברת ביטוח היא אחת בלבד והיא רלוונטית לכל הביטוחים שהיא מציעה.
3. פוליסות ביטוח ניתוחים בישראל הן אחידות לכל חברות הביטוח. ההבדל מתבטא בשירות, במחיר ובמהירות, יעילות ונוחות הטיפול.
4. הניתוחים המכוסים כוללים גם ניתוח מניעתי.
5. כל המקרים שאינם מכוסים החל מרפורמת 2016 אינם משתנים - למשל, לא יכוסו ניתוחים הקשורים להריון או פריון, שיניים, אסתטיקה, ניתוח בעקבות פעילות או שירות בכוחות ביטחון וכן הלאה.
6. עדיין כל חברת ביטוח יכולה לקבוע את הסכום שתחזיר עבור התייעצות לפני ניתוח עם רופא מומחה שאינו בהסדר.

מעבר לכך, אין שינויים רבים. רשות שוק ההון רואה בו מוצר שהציבור לא מנצל מספיק ושאפשר לקבל דרך הביטוח המשלים בקופות החולים, לכן הוא הפך לביטוח ברמה השניה ולא ברמה הבסיסית. השאלה היא האם קופות החולים יצליחו לעמוד באתגר - הן מבחינת זמינות חדרי הניתוח שיש לכל לכל קופת חולים והן מבחינת המנתחים הזמינים בתחומים השונים.

בנוסף, אם תרצו לרכוש את ביטוחי הרובד הבסיסי בחברת ביטוח אחת ואת ביטוח ניתוחים בישראל בחברה אחרת - תוכלו לעשות זאת.

עוד כללים בביטוח ניתוחים בישראל לאחר רפורמת 2023

אחד העקרונות החדשים של ביטוחי ניתוחים בישראל מתייחס למצב שבו למבוטח יש גם ביטוח שקל ראשון והוא גם חבר בשב"ן. אם מבוטח כזה מעדיף לעבור ניתוח שמכוסה בביטוח הפרטי שלו (גם מבחינת סוג הניתוח וגם מבחינת הרופא שבחר) דווקא דרך השב"ן, אז:

1. חברת הביטוח תשלם לקופת החולים את הוצאות הניתוח.
2. חברת הביטוח תשלם למבוטח את ההוצאות שהוציא עבור הניתוח, כמו ההשתתפות העצמית.

בביטוחים משלימי שב"ן יש מקרים בהם חברת הביטוח נותנת החזר מלא (כמו בביטוח משקל ראשון) ולא עוברים דרך השב"ן. אתם עוברים דרך השב"ן רק בניתוחים, ואפילו לא בכל הניתוחים:

1. כיסוי להתייעצות לפני ניתוח וכיסוי לטיפול מחליף ניתוח הם דרך חברת הביטוח ולא דרך השב"ן. אפשר לפנות למומחה מרשימת ההסדר של חברת הביטוח או למומחה שאינו בהסדר.
2. כיסוי לחיילים בסדיר הוא מול חברת הביטוח.
3. אם בחרתם מנתח מרשימת ההסדר של הביטוח הפרטי ושאינו עובד עם השב"ן שלכם- חברת הביטוח נותנת את ההחזר
4. אם הניתוח הנדרש אינו מכוסה בשב"ן אבל כן מכוסה בחברת הביטוח, הוא יהיה באחריותה. אם המבוטח נמצא במסלול משלים שב"ן עם השתתפות עצמית, חברת הביטוח תשלם הכל חוץ מההשתתפות העצמית.

3. רמה שלישית של ביטוחי בריאות 2023- הרחבות לביטוח

רמת ההרחבות היא רמת רשות - מי שרוצה יכול לרכוש הרחבות לכל אחד מביטוחי הבריאות שברשותו, מכל רובד שהוא. אינכם חייבים לרכוש ביטוח ניתוחים בישראל כדי לרכוש הרחבה לביטוח שברשותכם.

אם אינכם רואים צורך ברכישת הרחבה אבל מעוניינים בביטוח מהרמה הרביעית שהוא ביטוח אמבולטורי - תוכלו לרכוש אותו.

ההרחבות אינן אחידות וכאן תמצאו את רוב ההבדלים בין חברות הביטוח והכיסויים והשירותים שהן מציעות.

4. רמה רביעית של ביטוחי בריאות 2023- ביטוח אמבולטורי

ביטוח אמבולטורי מכיל בדיקות, טיפולים ושירותים שונים כמו פסיכולוג, רפואה משלימה וכד'. החידושים בתחום הביטוח האמבולטורי הם:

• חלוקת תכולת הביטוח האמבולטורי לכמה נושאים קבועים, ביניהם תחומים שלא כוסו קודם בביטוח האמבולטורי.
• ניתן לרכוש ביטוח אמבולטורי בכל חברת ביטוח ולא רק בחברת הביטוח שבה נמצאים שאר ביטוחי הבריאות שלכם.

נכון לכתיבת שורות אלה, לפי רפורמת ביטוחי הבריאות של 2023, מי שרכש את ביטוחי הרובד הבסיסי יכול לרכוש ביטוח אמבולטורי.

עדיין מדובר בביטוח שאינו אחיד וכל חברת ביטוח יכולה לבחור מה היא תציע בו.

הנושאים מהם מורכב ביטוח אמבולטורי לפי רפורמת ביטוח בריאות 2023:

1. ייעוץ, בדיקות, אבחון רפואי מהיר: בדיקות כמו רנטגן, MRI, CT, בדיקות גנטיות, בדיקות סקר תקופתיות ובדיקות נוספות. התייעצויות עם מומחים בתחומי רפואה שונים. אבחון רפואי מהיר כולל בדרך כלל בדיקת רופא ראשונית, ביצוע בדיקות אבחנתיות כמו רנטגן או MRI והשלמת האבחנה לפי תוצאות הבדיקות.
2. אשפוז ביתי: תחום חדש המתייחס למקרים בהם ניתן לטפל בבית או שההחלמה והשיקום יהיו בבית. עדיין אין כתבי שירות שרשות שוק ההון אישרה בתחום זה, כך שלא ברור מה הטיפול שניתן לקבל באמצעותם. זוהי דרך עקיפה לפתור את העומס בבתי החולים, במקום לתקצב אותם.
3. טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים: השירות יכסה טכנולוגיות חדשניות שכבר מוכרות כיום, כמו טיפול בתא לחץ, וטכנולוגיות שיפותחו בעתיד, וכן אביזרים חדשניים. טכנולוגיות חדשניות יכולות לשמש לטיפול במחלות קשות כמו בתחום האונקולוגי או למחלות כרוניות כמו טיפול בכאב.
4. ליווי רפואי וטיפולים הנדרשים לאירוע רפואי משמעותי, כמו ניתוח או מחלה קשה: גם זה תחום חדש ולא ברור מה הוא יכסה. כנראה הכוונה לליווי המטופל בשלבי האבחון, הטיפול והשיקום על כל קשייהם, כך שהמטופל יקבל מעטפת תומכת, הן מבחינת קבלת כל המידע, סיוע בקביעת תורים וסיוע בהתמודדות נפשית עם המחלה.
5. כתבי שירות בתחומים נוספים: למשל, כתבי שירות הקיימים היום ושאינם שייכים לאף אחד מהתחומים שלמעלה, כמו פיסיותרפיה, התפתחות הילד, טיפול פסיכולוגי, ביקור רופא בבית, טיפולי רפואה משלימה או אסתטיקה ועוד.

5. רמה חמישית של ביטוחי בריאות 2023- מחלות קשות

הרפורמה אינה נוגעת בביטוח מחלות קשות, שממילא כפוף להגדרות אחידות וחובה לכלול בו מספר מחלות קשות שרשות שוק ההון קבעה. גם ביטוח תאונות אישיות לא עבר שינויים נוספים. תוכלו לרכוש ביטוח מחלות קשות וביטוח תאונות אישיות ללא קשר לשאר ביטוחי הבריאות שלכם.

תכולת ביטוחי הבריאות האחידים לפי רפורמת ביטוחי בריאות 2023

רוב ביטוחי הבריאות שלאחר הרפורמה בביטוח בריאות ב- 2023 יהיו ביטוחים אחידים. נכון ליום כתיבת המאמר נראה שחלקם אינם שונים בהרבה מהביטוחים שנוצרו לאחר רפורמת 2016, שבהם הכיסויים שחברות הביטוח מציעות דומים, ורק סכום הכיסוי שונה.

השינוי העיקרי בין ביטוחי 2016 וביטוחי 2023, הוא קביעת סכומים ברורים ואחידים לכל כיסוי.

ביטוחי 2023 מציעים כיסוי מלא אצל ספק שירות שבהסדר עם חברת הביטוח וכיסוי בגובה קבוע אצל ספק שירות שאינו בהסדר.

ביטוח אחיד להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל

ינתן כיסוי מלא אצל ספק שבהסדר עם חברת הביטוח לכל הכיסויים שהביטוח האחיד קובע. אם הספק אינו בהסדר ינתנו סכומים עד התקרה הקבועה בפוליסה האחידה.

הכיסוי: השתלת ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, שחלה, מעי וכל שילוב ביניהם או השתלת מח עצם.

סכום הביטוח אצל ספק שאינו בהסדר: עד 5 מיליון ש"ח.

הכיסוי: השתלת איבר מבעל חיים - ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד וכל שילוב ביניהם.

סכום הביטוח אצל ספק שאינו בהסדר: עד 3 מיליון ש"ח.

הכיסוי: השתלת מח עצם עצמית, או דם פריפריאלי או דם טבורי עצמי.

סכום הביטוח אצל ספק שאינו בהסדר: עד 150,000 ש"ח.

הכיסוי: טיפול מיוחד בחו"ל.

סכום הביטוח אצל ספק שאינו בהסדר: עד 1 מיליון ש"ח.

הוצאות נוספות:

בדיקות לאיתור תרומת מח עצם: עד 300,000 ש"ח.

טיפולים רפואיים בחו"ל: עד 250,000 ש"ח.

הטסה רפואית.

טיפולי המשך 12 חודשים לאחר השתלה: עד 200,000 ש"ח.

גמלת החלמה לאחר ההשתלה (לא תנתן לאחר השתלת מח עצם עצמית): 5,500 ש"ח במשך 24 חודשים.

ביטוח אחיד לתרופות מחוץ לסל הבריאות

בדומה לביטוחי 2016, ביטוחי תרופות של רפורמת 2023 ישתנו עם שינויי הטכנולוגיה והטיפולים החדשים המתווספים מעת לעת.

הכיסויים שינתנו במסגרת הביטוח האחיד:

הכיסוי: תרופה כלולה בסל הבריאות להתוויה אחרת או שאינה כלולה בסל הבריאות אבל רשומה לטיפול הנדרש באחת המדינות הכתובות בפוליסה וכן תרופות off label ותרופות יתום.

סכום הביטוח: עד 3 מיליון ש"ח, המתחדשים בעת חידוש הביטוח (אחת לשנתיים) ובהשתתפות עצמית של 300 ש"ח לחודש. תרופות שעלותן יותר מ-5,000 ש"ח לחודש פטורות מהשתתפות עצמית.

הכיסוי: תרופה מיוחדת שניתנת ליבוא עצמי (סע' 29א לתקנות הרוקחים).

סכום הביטוח: עד 200,000 ש"ח לחודש ועד מיליון ש"ח לכל תקופת הביטוח. השתתפות עצמית של 500 ש"ח לחודש. תרופות שעלותן יותר מ-5,000 ש"ח לחודש פטורות מהשתתפות עצמית.

הכיסוי: בדיקה גנטית לטיפול תרופתי לסרטן המותאם למבוטח.

סכום הביטוח: עד 80% מההוצאות ועד 40,000 ש"ח למקרה.

ביטוח אחיד לניתוחים בחוץ לארץ

הביטוח מכסה ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחוץ לארץ.

ינתן כיסוי מלא אצל ספק שבהסדר עם חברת הביטוח לכל הכיסויים שהביטוח האחיד קובע. אם הספק אינו בהסדר ינתנו סכומים עד התקרה הקבועה בפוליסה האחידה. במקרה הזה חשוב לוודא מיהם ספקי ההסדר בחו"ל והאם מדובר במוסדות רפואיים נחשבים ובעלי יכולת גבוהה.

אחד הכיסויים החשובים בביטוח ניתוחים בחוץ לארץ הוא הבאת מומחה מחו"ל שינתח את המבוטח בישראל - במקרה זה חשוב לבחור חברת ביטוח המנוסה בכל הפרוצדורות והבירוקרטיות המורכבות הנדרשות להשלמת מהלך הבאת מנתח מחו"ל ודאגה שיוכל להשלים את הניתוח על כל הכרוך בו בבית חולים בישראל.

הכיסוי: ביצוע ניתוח בחוץ לארץ כולל שהות עד 40 ימים, הוצאות חדר ניתוח, מנתח, צוות, שתל ועוד הוצאות שיקבעו.

לחילופין, עלות טיפול מחליף ניתוח.

סכום הביטוח אצל ספק שאינו בהסדר: עד 250% מעלות ניתוח או טיפול דומה בישראל.

הכיסוי: 2 התייעצויות עם רופא בישראל או התייעצות אחת עם רופא מחוץ לישראל בקשר לניתוח.

סכום הביטוח: עד 1,200 ש"ח לייעוץ עם רופא בישראל ועד 4,000 ש"ח להתייעצות עם רופא מחו"ל.

הכיסוי: ניתוח מורכב הדורש אשפוז של 7 ימים לפחות יזכה בהחזר הוצאות עבור אחות פרטית, הוצאות שהייה בחו"ל, מעקב רפואי בחו"ל, שיקום בישראל ומוסד החלמה. לכל סוג הוצאה נקבעה תקרת סכום ומגבלת זמן.

הכיסוי: מוות כתוצאה מניתוח - כיסוי של הטסת גופה ומתן פיצוי למשפחה.

מה ההשפעות הצפויות של הרפורמה?

1. ייקור ביטוחי הבריאות. הרובד הבסיסי שכולל 3 ביטוחים הוא רחב ויקר יותר מהמצב לפני רפורמת 2023, בו כל מבוטח בוחר את הביטוחים הרצויים לו ויכול להסתפק גם באחד בלבד.
   ביטוח "ניתוחים בישראל מהשקל הראשון" וביטוחים שהגדילו את סכומי הכיסוי צפויים להתייקר. לפי בדיקה שנערכה הייקור של ביטוח "ניתוחים בישראל מהשקל הראשון" צפוי להתייקר ב-29% עד 45%, תלוי בגיל המבוטח
2. העברת הכוח מרפואה פרטית לרפואה ציבורית בביטוח "ניתוחים בישראל", על כל החסרונות הכרוכים בכך. אחד החששות הקיימים הוא שהתהליך "יקבור" את ביטוחי בריאות "ניתוחים בישראל" והם יעלמו, כמו הביטוחים הסיעודיים וביטוחי תאונות אישיות.
3. בביטוח ניתוחים בישראל, מי שיבחר בתוכנית משלימת שב"ן עשוי לגלות תורים איטיים וארוכים ובחלק מהמקרים גם מומחים פחות טובים. בנוסף, ביטוחים אלה צפויים להתייקר בעד 5.5%, תלוי בגיל המבוטח. תורים ארוכים משמעותם שאנשים לא יקבלו טיפול בזמן, ונקווה שהמוקדים שחברות הביטוח הקימו יתנו פתרון יעיל לבעיה.
4. לא ברור מה יקרה לבעלי מצב בריאותי קיים שירצו לעבור מביטוח לפני רפורמת 2023 לביטוח שאחריה. כיום נראה שהמבוטח יצטרך לעבור הצהרת בריאות וחיתום מחדש, לפחות לגבי כיסויים חדשים שלא היו קיימים בביטוח הקודם, כך שהביטוח החדש לא יכסה מחלות שהוא סובל מהן לפני רכישת הביטוח.
5. אולי יהיה פחות כפל ביטוח, אבל לא בטוח שהמחיר הכולל שהמבוטח ישלם יהיה נמוך יותר והשירות טוב יותר. הרצון לבטל את כפל הביטוח מתעלם מהעובדה שרבים בוחרים במודע בכפל ביטוח כדי שיהיו להם יותר אופציות לבחור מתוכן, ויש כאן פגיעה ברצון החופשי של המבוטחים.

האם לרכוש ביטוח בריאות של רפורמת 2023?

ביטוחי השתלות ותרופות: הביטוחים האחידים החדשים בתחומי השתלות ותרופות נראים מקיפים ויעילים והם מכסים מצבים רפואיים שהטיפול בהם יקר ולא זמין לכל אחד, ובכך הם נותנים שירות טוב.
הטיפולים האמבולטורים הם המקום בו חברות הביטוח יכולות לתת ביטוי לכיסויים מיוחדים ומענה למגוון צרכים. כאן אין פוליסה אחידה, כך שכדאי להשוות בין מה שחברות הביטוח השונות מציעות ולבחור ביטוח אמבולטורי מקיף ובמחיר נוח.
פחות ברור האם ביטוח "ניתוחים בישראל" החדש יועיל למבוטחים, ומצד שני, אי שמירה על הרצף הביטוחי יכולה לפגוע בכם. בנושא הזה אין תשובה אחת נכונה וכרגע הנסתר עולה על הגלוי. כדאי לכל אחד להתייעץ עם סוכן ביטוח שיבחן אתכם את כל ההיבטים הרלוונטים למצבכם הנוכחי ותגיעו להחלטה שנכונה עבורכם. אם עלות הביטוח אינה גבוהה, תוכלו להשאר בו ולראות האם הוא מועיל לכם.