מעודכן ל- מאי 2022
בדקו את ביטוחי בריאות שלכם
ביטוחי הבריאות בישראל השתנו במהלך השנים, בעיקר לאחר רפורמת 2016 של רשות שוק ההון שנועדה ליצור פוליסות ביטוח אחידות וברורות יותר ולקבוע שירותי חובה שכל ביטוח בריאות חייב לכלול.
כשאתם בוחרים ביטוחי בריאות אתם צריכים לדעת מה מכסה ביטוח הבריאות שברשותכם (אם רכשתם בעבר) ולהכיר את ביטוחי הבריאות החדשים ומה הם נותנים לכם. נסו להימנע מביטוח כפול. ביטוח כפול הוא מצב בו רכשתם כמה ביטוחים המכסים בדיוק את אותם אירועים, אך כשמגיע הזמן להפעיל את הביטוח מותר לכם להפעיל רק אחד מהם. לדוגמא: תרצו להתייעץ עם רופא מומחה. אתם תאלצו לבחור איזה מהביטוחים להפעיל כי את החזר ההוצאות על ההתייעצות תוכלו לדרוש אך ורק מביטוח אחד ולא מכל הביטוחים שלכם. במילים אחרות: בביטוח כפול אתם משלמים פרמיה לכל הביטוחים שלכם, אך פיצוי לאירוע תוכלו לקבל רק מאחד.
איך קורים מצבי ביטוח כפול? כי קשה לזכור את רשימת כל הביטוחים שנרכשו במהלך השנים, או שלא זוכרים שבן הזוג הוסיף אתכם לביטוח הבריאות שלו. מצבים אלה פחות נפוצים בימינו, כי סוכני הביטוח חייבים לבדוק את רשימת הביטוחים הפעילים שלכם ב"הר הביטוח" לפני שימכרו לכם ביטוח נוסף. יש מי שבוחרים לרכוש כמה ביטוחי בריאות שיש ביניהם חפיפה חלקית, כי הם מעוניינים בכיסויים הלא חופפים שהם נותנים. לפעמים העבודה צירפה אתכם לביטוח קבוצתי. לעתים קרובות ביטוח בריאות פרטי נותן כיסויים דומים לכיסוי שבביטוח המשלים של קופת חולים, אך השירות והזמינות שהוא נותן גבוהים יותר ולכן תעדיפו לשמור את שניהם.
כשרשימת הביטוחים שלכם נמצאת מולכם קל יותר לבדוק האם אתם רוצים להחליף את ביטוח הבריאות הישן בביטוח חדש, או רק להשלים כיסויים שהיום אין לכם ולדעתכם חשוב שיהיו לכם. רשימה כזו תוכלו להוציא מאתר "הר הביטוח", ועל כך תוכלו לקרוא בהרחבה ב"הר הביטוח- עושים סדר בביטוחים".
לאחר שתכירו את ביטוחי הבריאות השונים ומה כל אחד מכסה, תוכלו להתמקד בסוגי הביטוח הרלוונטים לכם ולערוך השוואה בין ההצעות של חברות הביטוח השונות.
רפורמת ביטוחי הבריאות מ- 2016 חילקה את ביטוחי הבריאות לסוגים לפי הכיסוי העיקרי שהם נותנים. אין חפיפה בין הכיסויים של סוגי הביטוח השונים ומטרת ההפרדה היא שתוכלו לרכוש רק את הכיסויים שאתם צריכים, בלי שתהיו חייבים לרכוש כיסויים ושירותים מיותרים שחוייבתם בעבר לרכוש.
חברות הביטוח מציעות חבילות ביטוח המכילות כמה סוגי ביטוחי בריאות שנקבעו לאחר הרפורמה (למשל חבילה הכוללת ביטוח ניתוחים בארץ, ביטוח ניתוחים בחו"ל, ביטוח השתלות וביטוח תרופות), וכן שירותים נוספים (כמו רפואה משלימה וטיפולים אמבולטורים) במחירים הכוללים הנחות על כל אחד מהמרכיבים, אך אי אפשר לחייב רכישת חבילה שלמה. אתם מחליטים מה הביטוחים שאתם צריכים וגם יכולים להרכיב את החבילה שמתאימה לכם.
אם אתם מבוטחים בביטוח בריאות פרטי מלפני רפורמת 2016, אלה ביטוחים מקיפים וחלקם גם טובים מאד. אל תמהרו להחליף ביטוח בריאות שרכשתם לפני הרפורמה, קודם בדקו איזה ביטוח בריאות נותן לכם יותר ובאיזה מחיר, הישן או החדש.
אם תרצו להחליף את ביטוח בריאות שרכשתם בביטוח בריאות אחר, כדאי להבין היטב, וגם להתייעץ עם מומחה לביטוח או סוכן ביטוח על כדאיות ההחלפה. מצד אחד בביטוחים הישנים יש כיסויים שהיום כבר לא ניתן לרכוש (כמו פיצוי כספי למי שבחר לעבור ניתוח ברפואה הציבורית ולא דרך הביטוח הפרטי), סכומי כיסוי גבוהים יותר וגם מצבים וניתוחים שבעבר כוסו ואינם מכוסים בביטוחי הבריאות החדשים. מצד שני, חלק מביטוחי הבריאות החדשים הורחבו והתעדכנו בחידושי הרפואה האחרונים, בעיקר ביטוחי התרופות והמחלות הקשות והם נותנים מענה הרבה יותר טוב מקודמיהם שלפני הרפורמה. עוד נקודה חשובה היא שכל החלפת ביטוח בריאות דורשת מילוי הצהרת בריאות ואם מצבכם הבריאותי אינו טוב כשהיה - יהיה לכך ביטוי באי כיסוי של מחלות קיימות ובמחיר הפרמיה.
דוגמאות למונחים בביטוח בריאות פרטי
ביטוח בריאות קבוצתי
ביטוח בריאות המוצע ללקוחות של מועדוני צרכנות או לעובדים במקומות עבודה גדולים. בדרך כלל זו חבילת ביטוח בריאות מקיפה לעובד ולבני משפחתו במחיר נמוך ובהצהרת בריאות מקלה או אפילו ללא הצהרת בריאות. יתרון נוסף הוא הכח של מקום העבודה ליצור לחץ על חברת הביטוח כאשר יש צורך להפעיל את הביטוח. החיסרון של ביטוח בריאות קבוצתי הוא הזמניות שלו. ביטוחי בריאות קבוצתיים תקפים עד 5 שנים. בחלק ממקומות העבודה יאריכו את הביטוח לתקופה נוספת או יחליפו אותו באחר, ובחלקם לא יאריכו אותו הלאה. אם אתם עוזבים את מקום העבודה/המועדון, תפרדו גם מביטוח הבריאות (אם כי תוכלו להמשיך בביטוח דומה המוצע על ידי חברת הביטוח עם הנחה לתקופה הראשונה). לכן מומלץ למי שבריאותו תקינה לא להסתפק בביטוח קבוצתי. תצטרפו אליו וצרפו את בני המשפחה אם המחיר נמוך, אך כדאי לרכוש בנוסף ביטוח בריאות פרטי שמכסה אירועי בריאות נפוצים או שאתם בסיכון שיקרו לכם.
חשוב להדגיש שהצהרת הבריאות המקלה היא יתרון עצום ומשמעותי למי שסובלים ממצב בריאות העלול להקשות על קבלתם לביטוח או להשפיע על מחיר ביטוח הבריאות ועל רמת הכיסוי, ולכן ביטוח קבוצתי הוא אופציה מומלצת לחולים או חולים לשעבר במחלה קשה או כרונית.
ביטוח בריאות במסלול מהשקל הראשון
ביטוח בריאות מהשקל הראשון הוא ביטוח הבריאות הקלאסי. אם קרה אירוע הדורש הפעלת ביטוח, כמו ניתוח, מחלה, בדיקת סקירת מערכות, ייעוץ עם מומחה רפואי כלשהו, או כל בעיה אחרת, אתם מתקשרים לסוכן הביטוח או לנציג חברת הביטוח, הוא מעדכן אתכם איזה טפסים ומסמכים להגיש, מה סכום ההחזר שתקבלו ומה ההשתתפות העצמית וזהו. ההתנהלות היא בינכם ובין חברת הביטוח בלבד. אתם לא מערבים את קופת החולים, סל הבריאות או מערכת הבריאות הציבורית. ביטוח מהשקל הראשון הוא האפשרות המומלצת, בעיקר בעידן רשימות הרופאים המוגבלות לכל חברת ביטוח וקופת חולים, כי אין צורך לבזבז זמן מול שני גופים - גם קופת חולים וגם חברת הביטוח - אלא בוחרים את הגוף המתאים שיטפל בכם עד סיום הטיפול ומתנהלים מולו.
ביטוח בריאות במסלול משלים שב"ן
מסלול משלים שב"ן נועד לאנשים שיש להם ביטוח משלים בקופת חולים (ביטוח משלים נקרא גם שב"ן והכוונה לביטוחי קופת חולים כמו "מושלם", "מכבי שלי" וכן הלאה) ומעוניינים להמנע מכפל ביטוח. ביטוח בריאות במסלול משלים שב"ן מכסה רק מצבים שאינם מכוסים בביטוח המשלים, או מרחיב כיסויים שהביטוח המשלים מכסה באופן חלקי. כיום ביטוח במסלול משלים שב"ן פחות רלוונטי, מכיוון שיכוסו רק רופאים ומרפאות הנמצאים גם ברשימת קופת החולים שלכם וגם ברשימת הרופאים של חברת הביטוח. התוצאה היא שכמעט ואין מצבים בהם תוכלו להפעיל אותו.
דוגמא להפעלת ביטוח משלים שב"ן: אם תקרת ההחזר לניתוח פרטי בשב"ן עומדת על 5,000 ש"ח והניתוח שלכם עולה 9,500 ש"ח, ביטוח בריאות פרטי משלים שב"ן יחזיר לכם את 4,500 השקלים שנותרו. קודם המבוטח פונה לקופת חולים ומקבל ממנה את מלוא ההחזר ואז פונה לחברת הביטוח עם פרטי האירוע וכמה שילם עבורו ומסמכים המעידים על הכיסוי שקיבל מקופת חולים וחברת הביטוח תשלים את הסכום.
הצהרת בריאות וחיתום רפואי
רוכשי ביטוח בריאות נדרשים לעבור חיתום רפואי המאפשר לחברת הביטוח לעריך את רמת הסיכון שהיא לוקחת כאשר היא מבטחת אותם. המשמעות של חיתום רפואי הוא מילוי הצהרת בריאות השואלת על מחלות, עישון, תחביבים מסוכנים ועוד. חשוב למלא אותה במידע מלא ומדוייק. כיום כמעט ואין ביטוחי בריאות פרטיים ללא הצהרת בריאות.
חברת הביטוח רשאית להחליט כי אינה מבטחת אדם מסויים, או שהיא מבטחת אותו ללא כיסוי למחלות מהן הוא סובל בעת הצטרפותו. היא יכולה להחליט על מחיר פרמיית ביטוח בריאות התואם לרמת הסיכון שבביטוחו, למשל, מעשנים משלמים יותר.
כאשר רוכשים ביטוח בריאות חדש יש לעבור חיתום רפואי חדש ואי אפשר להתבסס על הקודם. כאשר המצב הבריאותי הורע במשך השנים, תהליך החיתום יכול להיות סיבה טובה לא לרכוש ביטוח רפואי חדש, כדי לא להסתכן בפרמיות גבוהות יותר או אי כיסוי של מחלה שהתפתחה לאחר רכישת הביטוח הקודם. מצד שני, אם הפסקתם לעשן, חיתום רפואי חדש יכול לעבוד לטובתכם.
במקרים של המשכיות ביטוח אין צורך בחיתום רפואי חדש. למשל: אם יש לכם ביטוח בריאות המתחדש אוטומטית מידי שנתיים - אין צורך בחיתום רפואי בעת החידוש האוטומטי. אך אם תרצו לעבור לחברת ביטוח אחרת - היא תדרוש חיתום רפואי לפני שתקבל אתכם. גם במעבר מביטוח קבוצתי לביטוח פרטי כי עזבתם את מקום העבודה שסיפק את הביטוח הקבוצתי אין צורך בחיתום חדש.
יש עוד כמה מקרים בהם אין צורך בחיתום רפואי חדש וכדאי לבדוק ולשים לב אליהם.
ביטוח בריאות לפני הרפורמה כיסה בפוליסה מקיפה אחת את כל מה שהופרד במהלך הרפורמה לביטוחי בריאות נפרדים ולכתבי שירות שונים. לעיתים קרובות חברות הביטוח לא אפשרו למבוטח לוותר על חלק מהכיסויים. בביטוח בריאות לפני הרפורמה אפשר היה למצוא בפוליסה אחת את כל אלה:
ניתוחים בארץ ובחו"ל, השתלות, תחליפי ניתוח, טיפולים אמבולטוריים כמו CT MRI, ובדיקות אחרות במכונים ומרפאות חוץ של בית חולים, התייעצות עם רופא, רפואה משלימה, טיפול פסיכולוגי, מנוי למוקד לאירוע לב, וגם תרופות מחוץ לסל.
בביטוחי בריאות מלפני רפורמת 2016 יש גם צדדים חיוביים. תמצאו בהם החזרי הוצאות נרחבים יותר, על סוגי הוצאות מגוונים ורבים מאשר לאחר רפורמת ביטוחי בריאות, וגם המצבים בהם חברת הביטוח פטורה מתשלום (החרגות) מצומצמים יותר. ביטוחים אלה לעיתים (אבל לא תמיד) יקרים יותר מביטוחי בריאות שאחרי רפורמת 2016, אבל בחלק גדול מהם מקבלים יותר. לפני שאתם מחליפים ביטוח בריאות ישן וודאו שההחלפה כדאית מבחינת מחיר הפרמיה, כולל השתנות המחיר ביטוח הבריאות בעתיד, ומבחינת רמת הכיסויים השונים. בין הדברים שחשוב לבדוק לפני ההחלטה: קראו בעיון את רשימת ההחרגות של כל אחת מהפוליסות וודאו כי הפוליסה החדשה מכסה גם מצבים שרלוונטים לכם ושמכוסים בפוליסה הנוכחית שלכם.
כאמור ביטוחי הבריאות הפרטיים חולקו לאבני בניין נפרדות שכל אחת כוללת 2-3 כיסויים עיקריים. ניתן לרכוש כל ביטוח בנפרד או חבילה אחת הכוללת כמה מהם ולהוסיף כתבי שירות עם כיסויים נוספים. הכוונה לביטוחים הבאים: ביטוח ניתוחים בישראל, ביטוח השתלות וטיפולים מיוחדים בחוץ לארץ, ביטוח תרופות מחוץ לסל וביטוח מחלות קשות. בנוסף מתלווים אליהם כתבי שירות והרחבות כמו ביטוח ניתוחים בחוץ לארץ, טיפולים אמבולטורים, רפואה משלימה ועוד.
הפרמיה בכל סוגי ביטוחי הבריאות עולה עם הגיל בקפיצה לפי קבוצות גיל קבועות מראש.
ביטוחים נוספים השייכים למשפחת ביטוחי הבריאות, אך יש להם מאפיינים מיוחדים שאינם קשורים רק לבריאות ושמיועדים למטרות אחרות: ביטוח תאונות אישיות, ביטוח נסיעות לחוץ לארץ וביטוח סיעודי.
המשותף לביטוחי הבריאות הפרטיים לאחר רפורמת 2016 הוא תקופת הביטוח: כל ביטוח אורך שנתיים ומתחדש אוטומטית לשנתיים נוספות ללא הצהרת בריאות, כל עוד אתם מעוניינים בו. החידוש האוטומטי כולל גם שינוי בפרמיה, אך עליית מחיר ביטוח בריאות עם חידושו מוגבלת בחוק, וכל מחיר מעבר לתקרה שבחוק דורש אישור מפורש שלכם. אם תרצו לעבור לביטוח בריאות בחברת ביטוח אחרת, תצטרכו למלא הצהרת בריאות חדשה ולעבור חיתום רפואי בחברת הביטוח אליה תעברו. החשיבות של הצהרת בריאות תוארה למעלה.
אל תשכחו לבטל את ביטוח הבריאות הישן אם רכשתם חדש.
מדד השירות של משרד האוצר לביטוחי בריאות מתייחס לביטוחי הבריאות הבאים ביחד, ואינו מבחין ביניהם: ניתוחים בישראל, השתלות, תרופות, מחלות קשות. ביטוח תאונות אישיות, ביטוח נסיעות לחוץ לארץ וביטוח סיעודי זכו למדד שירות נפרד לכל אחד מהם.
הגבלות על בחירת רופא
עוד שינוי התקף לכל ביטוחי הבריאות שלאחר הרפורמה, כולל ביטוחי בריאות קולקטיביים, הוא הגבלות על בחירת רופא: כל חברת ביטוח וקופת חולים חייבת לנהל רשימת רופאים, מנתחים וספקים שהיא נמצאת איתם בהסדר, והמבוטחים מוגבלים בבחירת רופא מתוך הרשימה המעודכנת של חברת הביטוח שלהם. יש כמה חריגים להגבלת בחירת רופא, כמו לגבי מומחים בעלי ידע יחודי בתחום מסויים או חברות ביטוח קטנות בהן ניתן לבחור רופא מחוץ לרשימת המומחים שלהן ולקבל החזר חלקי.
נעבור על ביטוחי הבריאות הפרטיים השונים ועל כתבי שירות נפוצים.
ביטוח ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל
ביטוח בריאות פרטי הנפוץ ביותר והשימושי ביותר בישראל לאורך שנים. למעשה, מי ששואל למה צריך ביטוח בריאות, יוכיחו לו עד כמה ביטוח ניתוחים בישראל הוא ביטוח שכל אחד משתמש בו בשלב זה או אחר של חייו, עבור עצמו או עבור ילדיו. רוב האנשים יעדיפו לעבור ניתוחים פשוטים שאינם ניתוחי חירום בזמן שנוח להם ובבית חולים פרטי בו היחס אישי יותר ולא בבית חולים ציבורי בו התורים רחוקים ועשויים להדחות הלאה אם יגיע מקרה חירום בתאריך הנקוב. זו הסיבה שרשות שוק ההון והביטוח התעניינה בו במיוחד והפכה אותו לביטוח אחיד.
החל מרפורמת 2016 כל חברות הביטוח חייבות לשווק רק את הפוליסה האחידה לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל. השירותים הכלולים בפוליסת "ניתוחים בישראל" הם כיסוי של ניתוח או טיפול מחליף ניתוח ו-3 ייעוצים בשנה הקשורים לאותו ניתוח או טיפול (ההחזר ינתן גם אם הניתוח לא בוצע בסופו של דבר). יש תקופת אכשרה אחידה, וניתן החזר הוצאות רק להוצאות המנויות בפוליסה, כמו מנתח, מרדים, מספר ימי אשפוז וכן הלאה. בהתייעצות עם מומחה וטיפולים מחליפי ניתוח יש אפשרות להחזר הוצאות מוגבל למומחים שאינם בהסדר עם חברת הביטוח. גם רשימת המקרים שאינם מכוסים על ידי הביטוח (החרגות) היא רשימה אחידה וסגורה, והיא ארוכה יותר מרשימת ההחרגות שהיתה נהוגה לפני הרפורמה.
אם כך איזו חברת ביטוח בריאות היא הכי טובה? הכיסוי אחיד, ובו לא תמצאו הבדלים. ההבדלים מתבטאים בהרחבות והתוספות בתשלום שחברת הביטוח מציעה, במהירות בה חברת הביטוח פועלת וברשימת הרופאים והספקים שבהסדר, רצוי שיהיו הרבה, שיהיו זמינים עם תורים קרובים פנויים ושיהיו טובים. הבעיה ברשימת רופאי ההסדר שהיא משתנה מפעם לפעם ולכן קשה להסתמך עליה. הבדל נוסף הוא רמת השירות והטיפול בתביעות וההבדל האחרון והחשוב הוא מחיר ביטוח הבריאות. אם אתם מחפשים חבילת ביטוח רפואי הכוללת את ביטוח "ניתוחים בישראל", השוו את הכיסויים הנוספים שהחבילה כוללת.
ביטוח השתלות וטיפולים מיוחדים בחוץ לארץ
ביטוח בריאות פחות נפוץ, אבל מכסה מצבים שעלותם גבוהה מאד מצד אחד ומחירו זול מאד מצד שני ולכן כדאי לשקול לשלבו בחבילת ביטוח הבריאות שתרכשו. קופות החולים מכסות השתלות, אבל רק במקרים של סכנת חיים וגם אז תאלצו לעמוד בקריטריונים להשתלה שהמדינה קבעה עבור קופות החולים (ולא חלים על חברות הביטוח). מהיר זה לא יהיה.
אין פוליסה אחידה לביטוח השתלות פרטי, אבל יש כיסויי חובה שכל פוליסת ביטוח בריאות להשתלות וטיפולים מיוחדים חייבת לכלול:
החזר הוצאות או פיצוי חד פעמי לביצוע השתלה או טיפול מיוחד בחוץ לארץ, על ידי ספק הסדר או ספק שאינו בהסדר. החזר ההוצאות יכלול הוצאות נלוות לטיפול הרפואי עצמו, כמו הערכה רפואית, מתן גמלה חודשית לאחר השתלה, הטסה רפואית, הוצאות מלווה ועוד.
יש רשימת השתלות שחייבות להיות מכוסות בביטוח כמו השתלת לב (גם לב מלאכותי), ריאות, כבד, כיליה, לבלב, מח עצם ושילובים ביניהם. חברת הביטוח יכולה להוסיף עוד כיסויים כמו דם טבורי או כל השתלה שתראה לנכון.
כאן השוואת ביטוח השתלות תכלול, בנוסף לרמת שירות ומחיר פרמיה, גם השוואה של כל סוגי החזר ההוצאות – איזה הוצאות נלוות נוספות מכוסות (מעבר להוצאות שרשות שוק ההון חייבה לכסות), מה סכום ההוצאה המקסימלי שחברת הביטוח מחזירה, מה סכום הגמלה החודשית לאחר הטיפול וסכום הקצבה בהמתנה לו ולכמה חודשים היא ניתנת, מה גובה ההחזר להערכה רפואית וכן הלאה. חשוב לבדוק מה המסמכים והתהליכים שיש להשלים כדי להוכיח את זכאותכם וכדי לקבל כיסוי, ולבחור חברת ביטוח בה תהליך התביעה פשוט יותר, ושמאשרת תביעות בקלות. ההליכים בהפעלת ביטוח השתלות הם תמיד מורכבים, כי עליהם לעמוד בתהליכים וההוראות הקבועים בחוק השתלת איברים מ-2008.
ביטוח תרופות מחוץ לסל
ביטוח רפואי פרטי המכסה רכישת תרופות שלא בסל הבריאות, או תרופות שנמצאות בו אבל עבור מחלה או טיפול אחרים משלכם. זהו ביטוח חשוב שכן הוא מכסה תרופות מאריכות חיים שעלותן גבוהה.
קופות החולים מציעות כיסוי לתרופות מחוץ לסל במסגרת הביטוחים המשלימים שלהן, אבל המדינה הטילה מגבלה חוקית המונעת מהן לכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים כמו רוב התרופות החדשות לטיפול בסרטן. הנחיה זו ניתנה ע"י משרד הבריאות בשנת 2008, ועד היום טרם שונתה, למרות הפעילות של גורמים שונים בנושא. קיימות תרופות ביולוגיות לסרטן ותרופות אחרות למחלות קשות שעלותן יכולה להגיע לעשרות אלפי שקלים בחודש ומכוסות רק ע"י הביטוחים הפרטיים. מעבר לכך, ביטוח תרופות הוא ביטוח המתעדכן מפעם לפעם ונוספים לו כיסויים חדשים, טיפולים וטכנולוגיות טיפוליות חדשות ותרופות חדשות. זה ביטוח הבריאות היחיד שחשוב לבדוק מידי כמה שנים אם הוא עדיין רלוונטי ומכסה גם את החידושים בתחום, ואם לא, לשקול להחליפו בביטוח תרופות מחוץ לסל טוב יותר (בכפוף להצהרת בריאות חדשה וחיתום רפואי חדש על השלכותיהם).
לידיעתכם, קיימים ביטוחי בריאות קבוצתיים, הכוללים כיסוי של תרופות מחוץ לסל. אם אתם מבוטחים בביטוח בריאות קבוצתי, בדקו האם הוא כולל גם תרופות מחוץ לסל ומה הוא מכסה.
ביטוח תרופות מחוץ לסל אינו ביטוח אחיד, אך רשות שוק ההון והביטוח מחייבת שכל ביטוחי התרופות יכללו מימון של תרופות מחוץ לסל ומימון תרופות הנמצאות בסל לטיפול במחלה אחרת משל המבוטח. אין רשימת תרופות שחובה לכלול בביטוח תרופות, כיוון שקשה לעמוד בקצב הפיתוח של תרופות חדשות.
למרות שאין רשימת תרופות, יש הנחיות הקובעות מהן תרופות מחוץ לסל או תרופות לטיפול שונה מהקבוע בסל ושיש לאשר למבוטח במסגרת ביטוח תרופות. התרופה צריכה להתאים לאחד מהתנאים:
- התרופה שאינה בסל אושרה לטיפול במחלה של המבוטח באחת המדינות המוכרות על ידי ישראל.
- תרופה שבסל לטיפול במחלה מסויימת, אך מעוניינים בה לטיפול במחלה אחרת. חברת הביטוח רשאית לדרוש הוכחה שהתרופה אושרה לטיפול האחר באחת המדינות המוכרות.
- תרופה אונקולוגית (לסרטן) או המטו אונקולוגית שאושרה באחת המדינות המוכרות לטיפול שונה משל המבוטח ושיש מחקרים הקובעים שהיא מתאימה גם למצב של המבוטח. יוכרו רק מחקרים מגופים שהמדינה אישרה (למשל מחקרים של ה- FDA).
מה חשוב לבדוק בהשוואת ביטוח תרופות:כמו בכל ביטוח, חשוב לבדוק את רמת השירות ומחיר ביטוח הבריאות. מעבר לכך, בביטוחי תרופות יש שונות רבה בכיסויים ושוני במקרים שאינם מכוסים. אין ברירה אלא לבדוק את רשימת הכיסויים ורשימת ההחרגות ולהבין מה מקבלים (למשל, בתרופות שיש עלות מיוחדת להחדרתן לגוף, מה סכום החזר ההוצאות שניתן לקבל לא רק על התרופה אלא גם על פעולת החדרתה לגוף) וכן את רשימת הכיסויים הנוספים שהחברה מכסה או מאפשרת לרכוש בתשלום נוסף, כמו כיסוי לתרופה ניסיונית או תרופת יתום. יש חברות ביטוח הכוללות בדיקות ואבחון גנטיים ותרופות גנטיות במפורש בביטוח שלהן, אך גם כאן צריך לבדוק בדיוק איזה תרופות ואבחונים גנטיים כלולים, והאם ניסוח הפוליסה מאפשר לכלול גם תרופות גנטיות חדשות שיצטרפו בהמשך, ואיזה טיפולים גנטיים לא יכוסו. חשוב מאד לבדוק את סכום הכיסוי, וכל כמה זמן הסכום מתחדש. דוגמא: ביטוח מסויים מציע מליון ש"ח המתחדשים מידי שנה בעוד ביטוח אחר מציע 2 מליון המתחדשים מידי 3 שנים. המבוטח חלה בסרטן ונזקק לתרופות בשווי מליון וחצי על תקופה של 6 חודשים. ברור שרק הביטוח השני יכול להתאים במצב כזה, בעוד הביטוח הראשון יחייב אותו להפסיק את הטיפול או למצוא מימון עצמי בשווי חצי מליון. נושאים נוספים שכדאי להשוות: סכומי השתתפות עצמית, האם נכללות תרופות נסיוניות ותרופות למחלות יתום. השוו גם באיזה מקרים תקבלו החזר הוצאות ומהם הסכומים שיוחזרו.
ביטוח ניתוחים פרטיים בחוץ לארץ
ביטוח זה מרחיב את ביטוח הבריאות הפרטי שאפשר לרכוש בחברות הביטוח השונות. בדרך כלל הוא מכסה את הוצאות הניתוח והאשפוז וכן התייעצויות עם מומחים בארץ וחוץ לארץ, הוצאות הטיסה הלוך וחזור למבוטח ולמלווה, כולל הטסה רפואית במקרה הצורך וכן שהייה למלווה, כל אלה עד הסכומים המנויים בביטוח. חברת הביטוח יכולה לקבוע רשימת בתי חולים ומנתחים עימם היא עובדת.
מאחר ומדובר בביטוח רשות ואין כללים אחידים לגביו, כל חברת ביטוח יכולה להוסיף כיסויים והחזרי הוצאות כרצונה, למשל, טיפולי פיזיותרפיה וטיפולי עזר אחרים בארץ או בחוץ לארץ אחרי הניתוח, השגחת אחיות וכן סכומים שונים לכל אחד מהם. חלק מחברות הביטוח יציעו את הרחבת ניתוחים בחוץ לארץ רק כחבילה הכוללת הרחבות נוספות וחלק מאפשרות לרכוש אותה בלי לצרף לה עוד הרחבות.
צריך לזכור שבחירה לעבור ניתוח בחו"ל נעשית בדרך כלל מחוסר ברירה - כי אין טיפול מתאים או מנתח מתאים בישראל. כלומר, זה מצב בו חייבים לעבור את הניתוח בחו"ל ושתרצו מימון רחב ככל האפשר עבורו, כי אין לו תחליף בארץ ועלותו הכוללת, גם עבור הטיסות והשהיה גבוהה יותר מהעלויות בארץ.
גם קופות החולים מכסות במסגרת השב"ן ניתוחים בחוץ לארץ, בתנאים ומגבלות מסויימים. אם יש לכם שב"ן, בדקו מה הוא נותן לפני שתרכשו ביטוח ניתוחים בחוץ לארץ.
עוד הרחבות ושירותים בחבילות ביטוח בריאות
חברות הביטוח מציעות ללקוחות עוד הרחבות וכתבי שירות, שישולבו בחבילות ביטוח רפואי המוצעות למשל: הרחבת ביטוח התרופות שיכלול מקרים ותרופות נוספים, שירותי VIP וקיצור תורים למומחים וניתוחים, טיפולים ובדיקות מסוגים שונים (CT, רנטגן, MRI ועוד), טיפולים עד הבית או ייעוץ דרך האינטרנט, רפואה משלימה, טיפולים פסיכולוגיים, בעיות בהתפתחות הילד, ואלה רק מספר דוגמאות מייצגות. כאשר מדובר בכתב שירות המבוצע על ידי חברה חיצונית – חפשו ביקורות וחוות דעת על השירות שלה. כמו בכל ביטוח אחר, רכשו את ההרחבה אם היא יעילה ועשויה להיות שימושית ומחירה סביר.
ביטוח מחלות קשות
ביטוח מחלות קשות הוא ביטוח המעניק למבוטח סכום כספי בתשלום אחד אם חלה במחלה קשה או סובל ממצב רפואי הנמצאים ברשימה המצבים והמחלות המכוסים בביטוח. ביטוח מחלות קשות אפשר לרכוש אך ורק בחברות הביטוח. קופות החולים אינן מורשות לתת פיצוי על מחלות קשות ולכן גם אם יש לכם שב"ן, אין חשש מכפל ביטוח.
אין פוליסה אחידה לביטוח מחלות קשות, אבל החל מ- 2004 המפקח על הביטוח (וכיום רשות שוק ההון והעומד בראשה) קבע את ההגדרות עבור המחלות השונות, והפוליסות מחוייבות להגדרות אלה לצורך קביעת מקרי הביטוח. בנוסף נקבעה רשימת מחלות קשות שחייבת להיות מכוסה בכל אחת מהפוליסות הנמכרות. הרשימה המעודכנת ביותר נקבעה בחוזר ביטוח מחלות קשות והיא כוללת בין השאר את המחלות הבאות:
- סרטן
- שבץ מוחי
- טרשת נפוצה
- מחלות לב: התקף לב, ניתוחי מסתמי לב, ניתוחי מעקפי לב, ניתוח אבי העורקים וקרדיומיופטיה.
- אי ספיקת כבד פולמיננטית
- אי ספיקת כליות סופנית
- גידול שפיר של המח, פגיעה מוחית מתאונה
- פרקינסון
- איידס
רוב ביטוחי מחלות קשות המוצעים לציבור כוללים כ- 40 או יותר מחלות קשות, כולל 16 מחלות החובה שרשות שוק ההון מחייבת לכסות. רובם מכסים יותר ממקרה אחד של מחלה קשה עבור חלק מהמחלות המנויות בביטוח. בחלק גדול מהביטוחים יש כיסוי למחלות נוספות מעבר לראשונה לכל מבוטח. במקרה מחלה ראשון: תצטרכו להוכיח שהמחלה שלכם תואמת את הגדרת המחלה המכוסה. כאמור, לחלק מהמחלות יש הגדרת מחלה שנקבעה בחוזר של אגף שוק ההון והגדרות אלה משתנות מפעם לפעם לפי ההתפתחויות בתחום הרפואה. במקרה מחלה נוסף: תאלצו להוכיח גם עמידה בהגדרת המחלה וגם עמידה במגבלות נוספות שחברת הביטוח מעמידה, כמו תקופת אכשרה נוספת או שיוך המחלה לקבוצת מחלות מסוימת, כדי לזכות בתשלום עבור מחלה נוספת.
מבין ביטוחי הבריאות השונים, ביטוח מחלות קשות הוא ביטוח שכדאי לשקול בחיוב מהסיבות הבאות:
- הוא מכסה מחלות קשות ונפוצות, חלקן כרוניות ופוגעות בתפקוד היומיומי, אך שניתן לחיות איתן שנים רבות. גיל החולים במחלות אלה הולך ויורד בשנים האחרונות. ניתן למצוא חולי לב בשנות ה- 30 לחייהם וחולי סרטן בכל גיל כמעט.
- מקבלים סכום לפיצוי ואתם משתמשים בו איך שנוח לכם. אין החזר הוצאות עד תקרה כלשהי, או הגבלת מספר הפעמים שמקבלים החזר, אין רשימת הוצאות שרק עליהן ניתן לקבל, אין השתתפות עצמית, אין רשימת ספקים מוגבלת.
מה חשוב לבדוק בהשוואת ביטוח מחלות קשות, פרט לשירות ולפרמיה: רשימת המחלות המכוסות. תקופות אכשרה: בביטוח מחלות קשות יש יותר מתקופת אכשרה אחת. אם יש מחלה שאתם חוששים לחלות בה, מומלץ להתעמק בהגדרות שלה. אם אינכם בטוחים שהבנתם, בדקו לפחות את תקופת משך המחלה הנדרשת לעמידה בתנאים ובנוסף, תוכלו להעזר בסוכן או יועץ ביטוח להבנה טובה יותר.
כדאי לבדוק גם איזה מחלות מוגדרות כמסיימות את הביטוח ואיזה מאפשרות כיסוי למחלה נוספת (רצוי שמחלות כרוניות שניתן לחיות איתן שנים רבות יאפשרו קבלת פיצוי למקרה מחלה נוסף). מה התנאים לקבלת כיסוי למחלה נוספת. מה הסכום שתקבלו למחלה נוספת.
עוד מידע על ביטוח מחלות קשות תוכלו לקרוא במאמר "האם אתם זקוקים לביטוח מחלות קשות?"
מחיר הפרמיה נגזר בין השאר ממחיר הפיצוי הנרכש, חשוב שתבחרו סכום פיצוי שיעזור בעת צרה אבל שלא מייקר מידי את הפרמיה. קיימים ביטוחי מחלות קשות המכסים רק את מחלת הסרטן ומחיר הפרמיה שלהם נמוך יותר, אבל לפני שרוכשים אותם כדאי לזכור שכל ביטוח מחלות קשות כולל את מחלת הסרטן ברשימת המחלות שלו.
קיימים ביטוחים שיש להם קווים משותפים עם ביטוחי בריאות, אבל גם עם ביטוחים אחרים. ביטוח תאונות אישיות למשל אינו מתייחס למקרי מחלה, אלא למקרי פציעה ומוות, ובכך יש לו מהמשותף גם עם ביטוח חיים וביטוח אבדן כושר עבודה.
ביטוח סיעודי עוסק במצבים בריאותיים, אך אינו מתייחס למחלה מסויימת או להוצאה מסויימת, אלא ליכולת הגופנית והנפשית של המבוטח.
ביטוח תאונות אישיות
לאחר שנים של תלונות, מכירות אגרסיביות ללקוחות וכיסויים לא אחידים, תחום ביטוח תאונות אישיות עבר הסדרה מקיפה. ביטוח תאונות אישיות הוא ביטוח בריאות פרטי שנועד לכסות פציעות, נכות, פגיעות ומוות כתוצאה מתאונה, למשל: שברים, נכות זמנית או תמידית, חלקית או מלאה, אבדן כושר עבודה, החזרי הוצאות עבור אשפוז, הוצאות סיעודיות, הוצאות רפואיות אחרות וגם מוות מתאונה. השב"ן של קופות החולים אינו כולל ביטוח דומה.
ביטוח תאונות אישיות חריג בתחום הביטוח כי אין בו כפל ביטוח. אפשר לרכוש מספר פוליסות למבוטח אחד ולגבות פיצוי מכולן עבור מקרה תאונה אחד. לאחר ההסדרה נקבעה הגדרה אחידה ומורחבת לשאלה "מהי תאונה" ונקבע שביטוח תאונות אישיות חייב להכיל כיסוי מפני מוות בתאונה, נכות צמיתה, שברים וכוויות וימי אשפוז כתוצאה מתאונה. ניתן לוותר על כיסוי מפני מוות או נכות צמיתה אם למבוטח כבר יש ביטוח המגן עליו מכך.
חשוב לזכור שסכום הפיצוי שרכשתם הוא לא הסכום שהמבוטח יקבל על כל פציעה: הפוליסה כוללת טבלת פגיעות ונכויות, התואמת את הטבלה של ביטוח לאומי, ובה רשום האחוז מסכום הפיצוי שהמבוטח יוכל לקבל על כל פגיעה. חברות הביטוח מציעות כיסויים והרחבות בתשלום נוסף, למשל כיסוי הוצאות לבני משפחה וילדים, הוצאות רפואה משלימה, ביטוח תאונות אישיות הכוללות ספורט, נסיעה ברכבי שטח או דו גלגלי ועוד.
ביטוחים שנרכשו לפני ההסדרה נשארים בתוקף. רוב חברות הביטוח עדיין לא מציעות ביטוח תאונות אישיות לפי הכללים החדשים, אך כדאי לבדוק מידי פעם מה התעדכן והאם כדאי לרכוש פוליסה חדשה ומשופרת.
עוד מידע על ביטוח תאונות אישיות תוכלו לקרוא במאמר "טיפים לרכישת ביטוח תאונות אישיות".
מה חשוב לבדוק בהשוואת ביטוח תאונות אישיות בנוסף לפרמיה ושירות: תקופות המתנה. איזה כיסויים תקבלו או ניתן לרכוש מעבר לבסיסיים. איזה החזרי הוצאות קיימים ומה סכומם.
ביטוח סיעודי
ראשית, חשוב להבין מהו אדם במצב סיעודי. ההגדרה לאדם סיעודי נקבעה ע"י המפקח על הביטוח וחלה על כל הפוליסות החל מ- 2013. הכוונה לאדם שאינו מסוגל לבצע פעולות יומיומיות או סובל מתשישות נפש, כמו אלצהיימר. ההגדרה קובעת אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות, לפחות ברמה של 50% מהפעולה. החולה יכול להיקבע כסיעודי באופן מלא או חלקי.
כאשר אדם נזקק לעזרה יומיומית כדי להמשיך בחייו, יש לכך עלויות גבוהות. בין אם האדם נשאר בביתו, בצירוף מטפל ובין אם הוא מאושפז במוסד מתאים. ביטוח סיעודי נועד להשתתפות בעלויות הטיפול במבוטח הסיעודי, המגיעות מאלפי ועד עשרות אלפי שקלים בחודש. ביטוח לאומי ועוד גורמים נותנים סיוע לחולים סיעודיים, אך בדרך כלל הוא אינו מספיק.
מצב סיעודי יכול להגרם מתאונה או מחלה, אך הוא נפוץ ביותר בגיל הזקנה.
בסוף 2019 חברות הביטוח הפסיקו למכור פוליסות ביטוח סיעודי פרטי, בעוד הפוליסה הסיעודית הקבוצתית של קופות החולים נשארה ללא שינוי.
מבחינת ביטוח סיעודי המצב כיום הוא כזה:
- מי שרכש ביטוח סיעודי פרטי נשאר מבוטח כרגיל וללא שינויים.
- מי שמעוניין לרכוש ביטוח סיעודי פרטי כיום – אינו יכול.
- כל אחד הנמצא בטווח הגילאים להצטרפות לביטוח סיעודי של קופות החולים יכול לעבור חיתום רפואי ולהצטרף לביטוח סיעודי שמציעה קופת החולים לה הוא שייך ושמנוהל על ידי אחת מחברות הביטוח.
עד להפסקת מכירת ביטוח סיעודי פרטי, חברות הביטוח הציעו פוליסות ביטוח סיעודי מסוג גמלה חודשית, המתבססות על פיצוי (כלומר סכום חודשי הניתן למבוטח מידי חודש), כשבנוסף לפיצוי, יש הוצאות שניתן לקבל עליהן החזר. בכל פוליסה ניתן לבחור את תקופת הביטוח: 3 שנים, 5 שנים, 8 שנים או לכל החיים. בנוסף שווקו פוליסות ביטוח סיעודי משלימות, זולות בהרבה, שמטרתן לתת פיצוי למבוטחי ביטוח סיעודי בקופת חולים, לאחר שקיבלו את מלוא תשלומי הביטוח הסיעודי להם היו זכאים מקופת החולים.
ברוב ביטוחי סיעוד פרטיים (אך לא בביטוחים סיעודיים של קופת חולים) המבוטח מכוסה גם אחרי שביטל את הפוליסה: אם המבוטח שילם פרמיה גבוהה יותר מרמת הסיכון במשך תקופת הביטוח, נצבר עבורו ערך מסולק ולכן הוא ישאר מבוטח בסכום מופחת לשארית חייו ובהתאם לתנאי הפוליסה ולסכום שנצבר עבורו.
הפרמיה בביטוחי סיעוד פרטיים הושפעה מאורך תקופת הפיצוי שרכשתם, מגיל ומין המבוטח ולפי תנאי הפוליסה ותקופת ההמתנה.
ביטוח סיעודי של קופות חולים נשאר כשהיה ללא שינויים. הביטוח הסיעודי נפרד מהשב"ן ודורש תהליך חיתום רפואי. צריך לרכוש אותו באופן עצמאי מקופת החולים אליה אתם שייכים. פוליסת ביטוח סיעודי של קופות החולים היא אחידה ונמשכת 5 שנים. גובה הגמלה החודשית והפרמיה נקבעים לפי גיל הכניסה של המבוטח לביטוח, לפי אחת מ-3 קבוצות גיל. ההבדלים היחידים שתמצאו בביטוח הסיעודי שמציעות קופות החולים השונות הוא במחיר הפרמיה ובשירות שתקבלו.
רשות שוק ההון מחפשת תחליפים למצב, והעלתה הצעה להרחיב את הביטוח הסיעודי של קופת חולים תמורת תשלום נוסף. ביטוח סיעודי משודרג כזה יאריך את תקופת הפיצויים בעוד 3 שנים (סה"כ 8 שנים) או לכל החיים, לפי רמת השדרוג הנבחרת. השדרוג גם יגדיל את גובה הפיצוי החודשי, בסכום שיקבע לפי גיל הכניסה לביטוח: מבוטחים שיצטרפו לשדרוג לפני גיל 49 יקבלו סכומים חודשיים גבוהים יותר ממי שיצטרפו בגילאים מאוחרים יותר.
סיכום
כאשר בוחנים את הרשימה מגלים שעולם ביטוחי הבריאות בישראל רחב, מגוון ומפורט. אין חשש מביטוח כפול אם רוכשים סוגי ביטוח בריאות שונים. ביטוחים כפולים קורים בדרך כלל כשרוכשים ביטוח חדש בנוסף לביטוח בריאות קודם. דוגמאות נפוצות הן: רכישת כמה חבילות ביטוח בלי להתעמק בתוכנן. הצטרפות לביטוח קבוצתי בנוסף לפרטי. רכישת ביטוח בריאות פרטי בנוסף לביטוח משלים של קופת חולים (למרות שרבים מעדיפים לרכוש ביטוח פרטי שימלא את החסר בביטוח המשלים וירחיב אותו).
כאשר רוצים להחליט איזה ביטוחי בריאות פרטיים לרכוש תתחילו בבדיקה איזה ביטוח בריאות יש לכם ולבני המשפחה. תוכלו לבדוק בעצמכם או לפנות לסוכן ביטוח. סוכן ביטוח יוכל להציע להרחיב ביטוחים קיימים או לבטל חלק מהם, וכן לתת הצעת מחיר לביטוחים רלוונטים אחרים. אל תפסלו על הסף הצעות הכוללות בנוסף לכיסוי הרצוי גם כיסויים חשובים אחרים. יש כיסויים שנראים מיותרים למי שצעיר ובריא אך בעתיד יכולים להתברר כנחוצים.
התייעצות עם איש מקצוע היא מומלצת, אבל כדי שתהיו בטוחים שהגעתם להחלטה הנכונה, הגיעו מוכנים ועם ידע על הביטוחים השונים. כך תוכלו להבין במהירות את המידע שיוצג בפניכם, לאתר את היתרונות והחסרונות ולא להגרר לביטוחים כפולים ושירותים מיותרים