הרפורמה הצפויה מתבססת על ועדת גרמן ומובלת ע"י המפקחת על הביטוח במשרד האוצר. השר כחלון חתם על תקנות המסדירות פוליסה אחידה לביטוח בריאות עבור ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח.
מהם עיקרי השינוי בביטוח בריאות פרטי:
- השינוי יחול על אדם שיקנה ביטוח בריאות החל מתחילת הרפורמה, ולא על מבוטח שיש לו ביטוח בתוקף בעת תחילת הרפורמה. אם יש לכם פוליסה בתוקף, קראו את סעיף "מה יקרה לביטוח הפרטי שרכשתי לפני הרפורמה?"
- הרפורמה עוסקת בפוליסות ביטוח בריאות המבטחות ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בלבד. סוגי ביטוח אחרים כמו ביטוח מחלות קשות, ביטוח השתלות, ביטוח תרופות מחוץ לסל, ביטוח שיניים וביטוחים אחרים, ישארו ללא שינוי.
- תיקבע פוליסה אחידה שתשווק ע"י כל חברות הביטוח. תנאי הפוליסה נקבעים ע"י המפקח על הביטוח. ההבדל בין החברות יהיה במחיר הפוליסה. מצב זה יקל על השוואת ביטוח בריאות פרטי.
- הפוליסה מתייחסת לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל. הפוליסה תכלול בחירת מנתח, בחירת בית חולים וחוות דעת שניה ע"י רופא, בהגבלה של עד 3 חוות דעת לשנה. הפוליסה קובעת מהן הוצאות הניתוח שיכוסו: בית חולים או מרפאה פרטיים, שכר מנתח, שכר מרדים, עד 30 ימי אשפוז, ציוד הנדרש לניתוח כולל שתלים. ניתוחים אסתטיים ועוד מספר ניתוחים אינם מכוסים בפוליסה האחידה.
- הפרמיה תיקבע לפי קבוצות גיל אחידות: עד גיל 20, עד גיל 30, עד גיל 40, עד גיל 50, עד גיל 55, עד גיל 60, עד גיל 65 ומעל גיל 65.
- תקופת הביטוח היא שנתיים בלבד. ביוני בכל שנה שניה הביטוח יפקע. המשמעות היא שבזמן זה חברת הביטוח יכולה לשנות את הכיסויים – באופן אחיד לכל המבוטחים בתוכנית.
- עליית הפרמיה: פעם בשנתיים, עם סיום תוקף הפוליסה, חברת הביטוח רשאית לחדש אותה אוטומטית ולייקר אותה עד תקרה של 10 ₪ לחודש או עד 20% מהפרמיה האחרונה, ללא צורך באישור המבוטח. ייקור מעבר למחיר זה, ידרוש את הסכמת המבוטח.
- ניתן להוסיף שירותים נוספים לפוליסה, לפי רצון המבוטח והשירותים שחברת הביטוח מציעה. אם המבוטח אינו מעוניין בשירותים נוספים – הוא אינו חייב לרכוש אותם וחברת הביטוח עדיין תהיה חייבת לבטח אותו בפוליסה האחידה. כך גם, אם המבוטח רכש שירות נוסף ומעוניין לבטל אותו. הוא יוכל לבטלו ולהמשיך עם הביטוח בפוליסה האחידה.
- אין שינוי בתהליך החיתום. עדיין נדרשת בדיקה רפואית העשויה לגרום לייקור מחיר הפוליסה או לכך שלא יכללו בה מצבים רפואיים מסויימים (החרגה). כרגע לא ברור מה יקרה למבוטח שמצבו הבריאותי השתנה במהלך תקופת הפוליסה. מהן זכויותיו ומהן זכויות חברת הביטוח בזמן פקיעת הביטוח.
- כרגע הפוליסה האחידה מתייחסת לחברות הביטוח בלבד ולא לקופות החולים. כרגע היא גם אינה כוללת השתתפות עצמית של המבוטח או התערבות בשכר המנתח. שינויים אלה צפויים בהמשך. הכוונה לכלול את קופות החולים בפוליסה האחידה תהפוך את הפוליסה הזו לפוליסה במסלול משלים שב"ן. קודם המבוטח ימצה את ההליך מול קופת חולים ולאחר מכן יפעיל את הפוליסה האחידה.
מה יקרה לביטוח הפרטי שרכשתי לפני הרפורמה?
- הביטוח שלך נשאר בתוקף. תוכל להמשיך אותו או לבטלו לפי רצונך.
- אם תהיה מעוניין לבטלו ולעבור לפוליסה אחידה – תוכל לעשות זאת. ברוב המקרים ישמר הרצף הביטוחי ולא תדרש בדיקה רפואית נוספת. אך עליך לוודא זאת לפני שתחליט על מעבר.
מה יקרה לביטוח בריאות קבוצתי שרכשתי לפני הרפורמה?
ביטוח בריאות קבוצתי הוא בעל תאריך פקיעה כל כמה שנים. הרפורמה תמנע את חידושו. מכאן יש שתי ברירות:
- עם פקיעת הביטוח הקבוצתי לעבור לפוליסה האחידה.
- לפני תחילת הרפורמה לעזוב את הביטוח הקבוצתי ולעשות ביטוח בריאות פרטי מהסוג הקיים היום.
חברת הביטוח חייבת לפרט את התנאים בהם תוכל לעבור מהביטוח הקבוצתי לביטוח הפרטי, ויש סיכוי שאף תציע הצעה משתלמת למעבר לביטוח בריאות פרטי לפני תחילת הרפורמה. כדאי לבדוק את האפשרות הזו, היא עשויה כדאית מבחינת הכיסוי והמחיר. תנאי המעבר יכולים לכלול רצף ביטוחי ללא צורך בחיתום נוסף. כדאי לוודא מול חברת הביטוח את תנאי המעבר.
אפשרויות אלה תקפות גם לבעלי ביטוח סיעודי קבוצתי.