הרפורמה בביטוח הסיעודי כבר החלה, בדמות ביטוח סיעודי אחיד בקופות החולים, החל מיולי 2016. הרפורמה החדשה מונעת מחיילים להיות מבוטחים בביטוח הסיעודי של קופות החולים, והאפשרות היחידה להגן עליהם בביטוח סיעודי היא באמצעות רכישת ביטוח סיעודי פרטי, ותפילה שלא יפגעו במהלך השירות באופן שימנע מהם הצטרפות לביטוח סיעודי קבוצתי של קופת חולים לאחר השחרור.

מדוע תפילה זו היא חשובה כל כך? מכיוון שביטוח סיעודי פרטי הוא ביטוח יקר, אך ציוני מדד השירות בו נמוכים.

אוכלוסיות שהרפורמות הצפויות שולחות לחיבוקן של חברות הביטוח בהן יש תוכניות ביטוח סיעודי פרטי:

• חיילי צה"ל. מי ששונא סיכון יבטח את המתגייס בביטוח פרטי, כדי להימנע מחשש למחלה או פציעה בזמן השירות שיחסמו את הצטרפותו לביטוח סיעודי בקופת חולים או ביטוח סיעודי פרטי לאחר השחרור.
• בוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי. מזה מספר שנים מתכננים לבטל את הביטוח הסיעודי הקבוצתי ומבוטחים לשעבר יועברו לביטוחי קופות החולים תחת תנאים מסויימים, וכן הם יכולים לרכוש ביטוח סיעודי פרטי.

נקודת האור היא שבדיקת מדד השירות של משרד האוצר מראה שרוב חברות הביטוח, שיפרו את השירות בביטוח סיעודי לעומת השנה שעברה, אך עדיין הציון הממוצע שלהן עומד 66, כלומר, עובר בקושי. רק שתי חברות מגיעות למחוזות ה"כמעט טוב".

בהשוואת ביטוח סיעודי פרטי מול ביטוח סיעודי בקופת חולים, רואים כי ביטוח סיעודי בקופת חולים הוא זול יותר ורמת השירות הניתנת בו, בדרך כלל, גבוהה יותר . בקופות החולים משרד האוצר מדד רק הטיפול בתביעות, אך זה מדד השירות החשוב ביותר וציוניהן בו מרשימים יותר מציוני חברות הביטוח.

מדד השירות הכללי מראה:

חברת הביטוח שקיבלה את הציון הגבוה ביותר היא מנורה מבטחים עם ציון 74 ואחריה הראל עם ציון 71 . אילו ציונים בינוניים ונוכל לקוות שהן ימשיכו להשתפר. אחריהן ניצבות כלל ביטוח ומגדל .

מדד השירות הכללי מורכב מקריטריונים שונים אותם ננתח בהמשך, מסודרים לפי חשיבותם.

מדד טיפול בתביעות:

מדד זה מורכב משני נתונים: 1. שיעור תשלום תביעות. כמה תביעות אושרו ושולמו מתוך כלל התביעות שנסגרו בחברת הביטוח באותה שנה. בשנת 2015 הוגש מספר קטן של תביעות ביטוח סיעודי פרטי. 2. מהירות הטיפול בתביעה. מספר התביעות שהסתיימו תוך 60 יום ומחצית מהתביעות שהסתיימו תוך 61-120 ימים מתוך כלל התביעות.

הנתון החשוב ביניהם הוא "שיעור תשלום התביעות", כיוון שהוא מראה כמה תביעות חברת הביטוח אישרה. רצוי להיות מבוטח בחברת ביטוח שתקבל את תביעתכם, כאשר מצבכם יחייב טיפול סיעודי.

מהירות הטיפול חשובה גם היא, בעיקר כיוון שמדובר במבוטחים חולים ומבוגרים, אך דחיה מהירה, עדיין דורשת המשך טיפול ארוך ואיטי מול חברת הביטוח ואף בבתי המשפט.

קופות החולים אינן רשאיות לספק בעצמן ביטוח סיעודי, והן נעזרות לצורך כך בחברות ביטוח חיצוניות, שהן הפניקס, כלל ביטוח והראל ("דקלה"). מתברר שטיפול מהיר ואישור תביעות הם אפשריים, אבל בעיקר כאשר התביעה לביטוח סיעודי מוגשת דרך קופת חולים .

המובילות ב"שיעור תשלום התביעות", המדד החשוב מבין מדדי התביעות: ביטוח סיעודי בקופות חולים עומד בראש: מאוחדת (הפניקס) עם ציון 86 ואחריה כללית (הראל דקלה) עם ציון 83. לאחר מכן, בביטוח סיעודי פרטי, מנורה מבטחים עם ציון 74 ואחריה הראל עם ציון 69.

המובילות ב"מהירות טיפול בתביעות" : ראשונות הן מנורה מבטחים (ביטוח סיעודי פרטי) עם ציון 86 וקופת חולים כללית (הראל "דקלה") שקיבלה ציון 83. לאחר מכן, בביטוח סיעודי פרטי, הראל עם ציון 82 ואחריה כלל ביטוח עם ציון 79. במדד זה הפערים בין מהירות הטיפול בביטוח הפרטי מול ביטוח קופות החולים קטנים ואינם משמעותיים.

ניתן לראות שחברת איילון מתבלטת בדחיית הרוב המכריע של התביעות, אך עושה זאת במהירות מרשימה.

כדי להבהיר את פערי השירות של אותה חברת ביטוח כאשר היא מטפלת במבוטחיה הפרטיים וכאשר היא מטפלת במבוטחי קופת חולים, הנה טבלת השוואה:

הפניקס מציגה פער עצום בין הטיפול היעיל במבוטחי קופת חולים מאוחדת (ציון 78) לבין השירות הלא יעיל במבוטחיה הפרטיים (53). גם בהראל יש הבדל משמעותי בין ציוני השירות למבוטחי קופת חולים כללית לעומת המבוטחים הפרטיים.

טיפול בפניות לקוחות, בתלונות הציבור וזמן מענה טלפוני:

הנתונים מוצגים ביחד, כיוון שהם משקפים את יחס חברת הביטוח למבוטח הפונה אליה ישירות ולא באמצעות סוכן ביטוח. הנתונים לא מאד מרשימים, אבל אם תפנו ישירות להראל, או איילון תקבלו מענה סביר, ואם תגישו תלונה נגד מגדל, הראל או מנורה מבטחים, יש סיכוי שידונו בה ברצינות. בכלל ביטוח תקבלו מענה טלפוני מהיר.

טיפול ב"פניות לקוחות" נמדד באמצעות העברת שאלון למבוטחים שפנו ישירות אל חברת הביטוח. נבדקו שביעות הרצון מהטיפול או מהפעולה שבוצעה מול חברת הביטוח והאם הלקוח ממליץ על חברת הביטוח. ככל שהלקוחות היו מרוצים יותר, הציון גבוה יותר.

טיפול ב"תלונות הציבור" נמדד לפי מספר התלונות שנפתחו באגף שוק ההון כנגד חברות ביטוח, ומספר התלונות שנמצאו מוצדקות. משקל תלונה נקבע לפי הדרך בה חברת הביטוח טיפלה בה. בשנת 2015 התגלו 30% תלונות מוצדקות.

זמן מענה טלפוני נמדד לפי אחוז השיחות בהן היה מענה אנושי תוך 3 דקות.

המלצות:

• בחרו חברת ביטוח בה מדד תשלום התביעות גבוה, וכן שמראה מגמת שיפור לעומת השנה שעברה.
• בחרו סוכן ביטוח נמרץ ויעיל, שיוכל לקדם את התביעה אם וכאשר יגיע היום להפעיל את הביטוח הסיעודי. סוכן הביטוח חשוב במיוחד בתחום זה מכיוון האנשים הנזקקים לביטוח סיעודי הם אוכלוסיה חלשה במצב בריאותי קשה, שאינם מסוגלים לבצע פעולות בעצמם.
• אם יש לכם ביטוח סיעודי בקופת חולים, אל תוותרו עליו, ונסו להשאר בו למרות הוראות הביטוח האחיד מיולי 2016.
• אם אין לכם ביטוח סיעודי בקופת חולים, מומלץ להצטרף אליו מוקדם ככל האפשר.

סיכום

בשנת 2015 היה שיפור קל בטיפול בתביעות ביטוח סיעודי פרטי, אך הוא אינו תחליף מלא לביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים ולביטוחים הסיעודיים דרך קופת חולים. נקווה שביטול וצמצום הביטוח הסיעודי הקבוצתי ילווה בשיפור השירות בביטוח סיעודי פרטי. אם אתה מעוניין לרכוש ביטוח סיעודי עבור לדף השוואת ביטוח סיעודי