ביטוח סיעודי הוא תחום בעייתי. מקור הבעיה הוא שהתשלום למבוטח בתביעת ביטוח סיעודי פרטי עולה לחברות ביטוח סכום רב. למשך כל תקופת הביטוח חברת הביטוח צריכה לשלם אלפי שקלים מידי חודש. צרפו לכך את העליה בתוחלת החיים בלי השיפור באיכותם, ותקבלו חברות ביטוח בבור תקציבי עמוק.

חברות הביטוח פותרות את הבעיה בכך שהן דוחות את רוב תביעות ביטוח סיעודי, בתירוצים יצירתיים ואמנותיים. במקרה הזה "שיטת מצליח" היא יעילה, כי משך הליכי בית המשפט עלול להיות ארוך ממשך חייו של התובע, בנוסף לכך שהמבוטחים הם אנשים תשושים וחולים, שאינם נוטים לפנות להליכים משפטיים מייגעים.

המפקחת על הביטוח הבינה את הבעייתיות במצבם של החולים הסיעודיים, והרימה את הכפפה, כאשר פרסמה הנחיות לתביעות ביטוח סיעודי של מבוטחים פרטיים ומבוטחי ביטוח סיעודי דרך קופת חולים. הנחיות אלה מפרשות ומבהירות את האמור בחוק הביטוח הלאומי, ומצטרפות גם לחוזרי סיעוד שמפרסם הביטוח הלאומי. יכול להיות שצעד זה הוא סוג של מענה לביקורת החריפה על המהלכים שהובילה המפקחת על הביטוח והמהלכים בהם השתתפה, ושגרמו לפגיעה קשה במבוטחי ביטוח סיעודי קבוצתי וביטוח סיעודי דרך קופות חולים.

הנחיות ביטוח סיעודי במבחני ADL

מבחני ADL, הנקראים גם "מבחני תלות", מאפשרים לקבוע האם אדם יוגדר כסיעודי. כדי להיות מוגדר כסיעודי, המבוטח צריך להראות חוסר תפקוד ב- 3 מתוך 6 פעולות המוגדרות במבחנים. יש מקרים בהם מספיקה אי יכולת של 2 פעולות.

האינטרס של חברת ביטוח הוא להוכיח כי המבוטח מתפקד, גם כאשר המבוטח חווה קשיי תפקוד.

כדי להקל על המבוטחים הוסיפה המפקחת על הביטוח את ההנחיות הבאות:

• מבוטח הסובל מדחיפות או תכיפות במתן שתן בשל פעילות חלשה של השלפוחית וגם קושי בניידות גורם לכך שאינו שולט בסוגרים – יקבל ניקוד על סעיף שליטה בצרכים במבחן ADL. הנחיה שתעזור למי שסובל בדיוק מכל הבעיות האלה ביחד.
• מבוטח הסובל מחוסר יציבות או חוסר שיווי משקל, שגורמים לנפילות חוזרות ונשנות ופוגעים ביכולת העצמאית לנוע ממקום למקום - יוגדר כמי שאינו יכול לבצע חלק מהותי במבחן הניידות.

הנחיות אלה הצטרפו להנחיות הקודמות וביניהן:

• מבוטח היכול להתלבש לבד רק בחלק גופו התחתון, יוגדר כחסר יכולת להתלבש לבד.

הנחיות ביטוח סיעודי לבירור ודחיית תביעה

כדי למנוע תשובות דחיה מעורפלות ולא מנומקות, מהסוג שחברות ביטוח נוטות לשלוח, נקבעה ההנחיה:

• הודעות דחייה יהיו מנומקות ויתייחסו לכל מסמכי התביעה, חוות דעת ונתוני חקירה של חוקרים מטעם חברת ביטוח.

הנחיה נוספת קובעת:

• חברת ביטוח תטפל בתביעה גם אם המבוטח חייב לה כסף.

הנחיות ביטוח סיעודי על הפעלת חוקרים מטעם חברת ביטוח

חברות ביטוח נוהגות לשלוח חוקרים פרטיים כדי שיבררו פרטים על התובעים. עד היום לא היו מגבלות על פעולות החוקרים ושיטותיהם, אך ההנחיות הבאות מצמצמות את חופש הפעולה שלהם ושל חברות הביטוח:

• אסור לחוקרים מטעם חברת ביטוח להתחזות במטרה לבדוק את התפקוד של התובע.
• חברת ביטוח חייבת לגלות את ממצאי החקירה לתובע.

לסיכום, הנחיות אלה הופכות את מבחני ה- ADL לברורים יותר, ופחות כפופים לפרשנות יצירתית של חברות הביטוח, וזהו צעד המקדם את המבוטחים שהגיעו למצב סיעודי.

ההנחיות האחרות מאפשרות למבוטח לקבל את כל הנימוקים להחלטת חברת הביטוח וכך מקלות עליו לענות לטענות הביטוח ולהתמודד איתן.

זו התחלה מבטיחה, אך עדיין קיימות דרכי פעולה המקדמות דחיית תביעות ביטוח סיעודי, ושטרם ניתן להן מענה בהנחיות.